Terminvermittlung: Praxen erhalten höhere Zuschläge – Erweiterter Bewertungsausschuss beschließt Details

16.12.2022 - Die Zuschläge für die Terminvermittlung werden zum 1. Januar deutlich angehoben. Außerdem erhalten Hausärzte statt 10 Euro dann 15 Euro, wenn sie für ihre Patienten einen dringenden Termin beim Facharzt vereinbaren. Dies hat der Bundestag im Oktober im Zusammenhang mit der Abschaffung der Neupatientenregelung beschlossen. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben jetzt die Details verhandelt; im Erweiterten Bewertungsausschuss wurden zwei Beschlüsse gefasst.

Bei einer Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten Fach- und Hausärzte sowie Psychotherapeuten die Behandlung im Arztgruppenfall weiterhin extrabudgetär vergütet. Änderungen gibt es bei den Fristen für die Berechnung der Zuschläge, die zudem höher vergütet werden: Erhält der Patient in den nächsten vier Tagen einen Termin, bekommt der behandelnde Arzt oder Psychotherapeut einen Zuschlag von 100 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale. Findet der Termin spätestens am 14. Tag statt, beträgt der Zuschlag 80 Prozent; spätestens am 35. Tag 40 Prozent.

Zuschläge auch bei Terminvermittlung durch den Hausarzt

Fachärzte und Psychotherapeuten können diese Zuschläge ab Januar auch abrechnen, wenn der Hausarzt oder der Kinder- und Jugendmediziner den Termin bei ihnen vereinbart hat. Dies war bislang nicht möglich. Auch in diesem sogenannten Hausarztvermittlungsfall wird die gesamte Behandlung im Quartal für den Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär vergütet.

Der EBM wurde dahingehend angepasst, sodass die Leistungen ab Januar abgerechnet werden können. Die Gebührenordnungspositionen (GOP) für die Zuschläge – eine GOP je Arztgruppe – bleiben unverändert.

Vermittlungspauschale von 15 Euro auch nach 4-Tage-Frist

Kernpunkt der Verhandlungen war die Frist, in der der Hausarzt beziehungsweise Kinder- und Jugendmediziner den Termin beim Facharzt vermitteln muss. Die Kassen beharrten auf der bisherigen 4-Tage-Frist, wonach der Termin spätestens vier Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegen muss. Die KBV forderte mit Verweis auf den gesetzlich vorgegebenen neuen Zeitraum für die Zuschläge der Fachärzte eine Frist von bis zu 35 Kalendertagen.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss legte daraufhin fest, dass Hausärzte die Vermittlungspauschale von 15 Euro auch nach der 4-Tage-Frist abrechnen können, wenn es dem Patienten oder einer Bezugsperson aus „medizinischen Gründen“ nicht möglich ist, selbst einen Termin zu vereinbaren, oder eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt. Er kann den Grund in der Patientenakte dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben.  

Die obligaten Leistungsinhalte der GOP 03008 / 04008 für die Vermittlungspauschale von künftig 15 Euro (131 Punkten) sind unverändert. Sie wird gezahlt, wenn der Hausarzt einen Termin bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt vermittelt. Dies kann auch ein Kinder- und Jugendmediziner mit einem fachärztlichen Schwerpunkt sein (EBM-Abschnitte 4.4 oder 4.5).

Der Hausarzt stellt für die Behandlung beim Facharzt oder Psychotherapeuten wie bisher eine Überweisung aus. Der Facharzt, mit dem der Termin vereinbart wurde, rechnet den entsprechenden Zuschlag und die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär ab.

Zuschlag von 200 Prozent im Akutfall

Der Zuschlag im Akutfall wird von 50 Prozent auf 200 Prozent der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale angehoben. Er wird wie bisher gezahlt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat. Die TSS vermittelt in dem Fall einen Termin spätestens für den Folgetag.

Die Regelungen zur Terminvermittlung, die der Gesetzgeber mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz im Jahr 2019 getroffen hat, sind weiterhin gültig. Neu sind im Wesentlichen nur die Zuschläge und Fristen für die zu vermittelnden Termine. Die Anpassungen hatte der Gesetzgeber im Oktober mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vorgenommen. Auslöser waren die Proteste der Ärzteschaft gegen die Abschaffung der Neupatientenregelung zum 1. Januar 2023.

Terminvermittlung: Die Vergütung ab 1. Januar 2023

Terminvermittlung durch den Hausarzt

Vermittlungspauschale von 15 Euro: Der Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner, der für einen Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vereinbart, erhält 15 Euro (131 Punkte). Der vermittelte Termin liegt 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit. Auch bei einem späteren Termin werden die 15 Euro gezahlt, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt. Er kann den Grund in der Patientenakte dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung erforderlich.  

Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag: Der Facharzt oder Psychotherapeut, der den Termin bereitstellt, erhält alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet. Auch hier gilt, dass der vermittelte Termin 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegen muss oder maximal bis zum 35. Tag, wenn es dem Patienten aus „medizinischen Gründen“ nicht möglich war, selbst einen Termin zu vereinbaren. Zusätzlich wird ein extrabudgetärer Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale bzw. der Versichertenpauschale der fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmediziner gezahlt:

• Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
• Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
• Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS)

Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag: Es werden alle Leistungen der Arztgruppe im Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet. Zusätzlich wird ein extrabudgetärer Zuschlag zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale gezahlt:

• Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
• Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
• Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
• Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent
  *Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

Hinweise zur Terminbuchung: Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag (100, 80 oder 40 Prozent) wird gezahlt, wenn der Termin bei einer Terminservicestelle telefonisch (116117) oder online gebucht wurde – durch den Patienten oder Dritte. Patienten benötigen eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (ausgenommen sind Hausärzte, Augenärzte, Gynäkologen und Psychotherapeuten).

Arztgruppenfall

Die Behandlung von Patienten, die einen Termin über die Terminservicestellen oder den Hausarzt erhalten haben, wird extrabudgetär vergütet. Hierbei gilt der Arztgruppenfall. Das heißt: Es werden alle Untersuchungen und Behandlungen, die Ärzte und Psychotherapeuten derselben Fachgruppe in derselben Praxis innerhalb desselben Quartals bei demselben Versicherten durchführen (Arztgruppenfall), zu festen Preisen von den Krankenkassen bezahlt.

Wichtig für BAG und MVZ: Patienten, die in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem MVZ von mehreren Ärzten oder Psychotherapeuten derselben Fachgruppe behandelt werden, lösen je Quartal nur einen Arztgruppenfall aus. Bei Einzelpraxen sowie fachgleichen BAG und MVZ entspricht der Arztgruppenfall dem Behandlungsfall.