Entlastung für Ärzte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
12.01.2023 - Günstigere Medikamentenpreise aufgrund von Rabattverträgen mit Pharmaherstellern sollen bei Auffälligkeitsprüfungen künftig schon in der Vorabprüfung berücksichtigt werden. „Dadurch werden weniger Ärzte als bisher in Richtgrößen- oder Durchschnittswertprüfungen geraten“, sagte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Stephan Hofmeister.
Auf das neue Verfahren haben sich die KBV und der GKV-Spitzenverband geeinigt und die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen zu Jahresbeginn angepasst. Nunmehr müssen die regionalen Vertragspartner das Nähere regeln und ihre Vereinbarungen entsprechend ändern.
Neue Regelung auf Vorschlag der KBV
Die KBV hatte sich dafür eingesetzt, dass Ersparnisse der Krankenkassen aufgrund von Rabattverträgen bereits in der Verordnungsstatistik des Arztes für die Vorabprüfung berücksichtigt werden sollen. Auf Basis der Statistik wird geprüft, ob das Verordnungsvolumen des Arztes den Grenzwert des jeweiligen Prüfverfahrens übersteigt und eine Auffälligkeitsprüfung erfolgt.
Hintergrund der KBV-Forderung war, dass Ärzte bei der Verschreibung günstiger Generika durch die regelhafte Aut-idem-Substitution in Apotheken ungerechtfertigt mit einem höheren Apothekenverkaufspreis belastet werden. Dies ist immer dann der Fall, wenn der Preis des abgegebenen, rabattierten Präparats höher ist als der des verordneten Medikaments. Praxen haben infolgedessen ein höheres Verordnungsvolumen und können so eher in die Prüfung geraten.
Hofmeister: Geringere Regressgefahr für Ärzte
„Mit dem erzielten Verhandlungsergebnis konnten wir erreichen, dass Einsparungen aus Rabattverträgen für biosimilare oder generikafähige Arzneimittel bereits bei der Vorabprüfung berücksichtigt werden“, führte Hofmeister aus. Dadurch verringere sich das Verordnungsvolumen des Arztes und somit die Gefahr, dass er in die Prüfung gerate und eine Regressforderung erhalte.
Die Krankenkassen weisen dazu in der Verordnungsstatistik des Arztes künftig die Kosten für das jeweils günstigste Präparat aus, das mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungsgröße wie das eigentlich verordnete Arzneimittel auf dem Markt erhältlich ist. Alternativ können sie die Einsparungen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben, arztbezogen vom Verordnungsvolumen bereits in der Vorabprüfung abziehen. Der Arzt wird in beiden Fällen entlastet. Das Risiko eines Arzneimittelregresses sinkt.
Seit Mai 2022 gibt es neue Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von ärztlich verordneten Leistungen. Diese hatte das Bundesschiedsamt festgelegt, nachdem der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben ein Jahr zuvor gekündigt hatte und die anschließenden Verhandlungen mit der KBV gescheitert waren.
Die KBV klagt gegen den Beschluss des Bundesschiedsamtes vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg. Sie will eine stärkere Entlastung der Arztpraxen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen erreichen und das Regressrisiko verringern.
Das Bundesschiedsamt ließ bei seiner Entscheidung im Mai den Punkt zu der Berücksichtigung der Rabattverträge offen. Es unterstützte zwar den Vorschlag der KBV, Einsparungen der Kassen bereits bei der Vorabprüfung zu berücksichtigen, beauftragte aber die Vertragspartner, hierüber selbst zu entscheiden.
