Weitere Maßnahmen zur Förderung ambulanter Operationen beschlossen
21.12.2023 - Zur Förderung des ambulanten Operierens haben sich die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband auf weitere Maßnahmen geeinigt. So können Vertrags- und Klinikärzte künftig mehr Eingriffe ambulant durchführen. Neue spezifische Nachbeobachtungszeiten und eine differenzierte Vergütung nach Schweregraden sollen das ambulante Operieren attraktiver machen. Alle Maßnahmen gelten ab 1. Januar 2024.
Bei den Beratungen von KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband ging es um das ambulante Operieren nach Paragraf 115b SGB V und somit vor allem darum, dass die Krankenhäuser Eingriffe öfter ambulant statt stationär vornehmen. Darüber hinaus haben KBV und Krankenkassen mehrere Beschlüsse im Bewertungsausschuss gefasst, die das ambulante Operieren für Vertrags- und Klinikärzte attraktiver gestalten sollen.
Gassen: Weiterer Schritt zur Ambulantisierung
„Wir sind wieder einen Schritt vorangekommen“, sagte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Gassen, den PraxisNachrichten. So sei es gelungen, für weitere Eingriffe die Vergütung der Nachbeobachtung zu regeln oder die Differenzierung nach Schweregraden auf Frakturen auszudehnen. Insgesamt blieben die Ergebnisse aber deutlich hinter dem Bedarf einer „echten“ Ambulantisierung zurück. So werden nur 171 Eingriffe neu in den AOP-Katalog aufgenommen, möglich seien laut IGES-Gutachten etwa 2.500.
31 neue OPS-Kodes für Vertragsärzte
Der AOP-Katalog, der alle Operationen und sonstigen Eingriffe enthält, die die Krankenhäuser ambulant vornehmen und nach EBM abrechnen können, wird zum 1. Januar um 171 Eingriffe erweitert. Viele dieser Leistungen sind bereits im Anhang 2 des EBM oder im jeweiligen Fachgruppenkapitel enthalten und können somit jetzt schon von Vertrags- und Belegärzten durchgeführt werden. Für sie sind 31 der 171 OPS-Kodes neu.
Ein Beispiel ist die Prostatastanzbiopsie. Urologen können eine perkutane oder transrektale Prostatastanzbiopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren ab Januar ambulant durchführen. Dabei spielt die Zahl der zu entnehmenden Gewebeproben im vertragsärztlichen Bereich keine Rolle. Krankenhäuser können die Untersuchung hingegen nur ambulant vornehmen, wenn nicht mehr als 20 Proben entnommen werden sollen. Darauf hatte die Deutsche Krankenhausgesellschaft bestanden. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär (s. Infobox).
Stentimplantationen in Herzkranzgefäße ab Januar extrabudgetär
Zu den neuen Eingriffen im AOP-Katalog gehören therapeutische Herzkatheteruntersuchungen. Vertragsärzte können diese Stentimplantationen in den Koronargefäßen bereits jetzt schon ambulant durchführen und nach EBM abrechnen. Neu ist, dass die postoperative Nachbeobachtung nicht mindestens 12 Stunden betragen muss, um eine Vergütung zu erhalten. Bei einer kürzeren Überwachungszeit von mindestens 6 Stunden können Ärzte ab Januar die Gebührenordnungsposition (GOP) 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro) abrechnen.
Der Bewertungsausschuss hat ferner empfohlen, dass alle Koronarangiographien (GOP 34291 und 34292) und die Nachbeobachtung bei einer Stentimplantation (GOP 01521 und 01522) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet werden.
Neuer Schweregradzuschlag für Frakturen
Die zu Jahresbeginn eingeführte Schweregradsystematik wird um die operative und konservative Versorgung von Frakturen ausgeweitet. Vertrags- und Klinikärzte erhalten ab Januar einen Zuschlag von 20 Prozent auf die operative Leistung. Damit sollen höhere Aufwände vergütet werden, die durch die fehlende Planbarkeit der Eingriffe entstehen, zum Beispiel durch das Vorhalten von Personal und Räumen.
Die Zuschlagshöhe in Euro richtet sich nach der Bewertung der jeweiligen operativen Leistung (Zuschlag = 20 Prozent des Preises). Die Abrechnung erfolgt über Pseudo-Gebührenordnungspositionen. In einem neuen Anhang 3 zum AOP-Vertrag werden dazu alle OPS-Kodes mit der jeweiligen Zuschlagshöhe und der dazugehörigen Pseudo-GOP aufgelistet.
Bereits seit 1. Januar 2023 erhalten Ärzte für Rezidivoperationen einen Schweregradzuschlag. Dieser bleibt bestehen. Als nächstes sollen patientenbezogene Zuschläge eingeführt werden.
Kardioversion neu im EBM
Für Vertragsärzte gibt es eine weitere Neuerung: Sie können ab Januar die externe elektrische Kardioversion nach EBM abrechnen. Auch Krankenhäuser sollen im Laufe des nächsten Jahres die Möglichkeit erhalten, den Eingriff ambulant vorzunehmen. Dazu werden zum 1. Januar zwei neue GOP in den EBM aufgenommen. Die Vergütung soll extrabudgetär erfolgen.
Zur Abrechnung einer Kardioversion bei Erwachsenen wird die GOP 13552 (1875 Punkte / 223,76 Euro) in den EBM aufgenommen. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunkt Kinder-Kardiologie rechnen die Kardioversion bei Kindern mit der GOP 04421 (1875 Punkte / 223,76 Euro) ab.
Nachbeobachtung nach Prozeduren außerhalb Kapitel 31
Die Möglichkeit der gesonderten Abrechnung einer Nachbeobachtung sowie einer Nachbeobachtung und Betreuung soll künftig auch für andere Prozeduren außerhalb Kapitel 31 EBM bestehen. Dafür werden ein neuer Anhang 8 zum EBM und vier neue GOP in den EBM aufgenommen (s. Infokasten).
Ab Januar können zunächst für die Entlastungspunktion unter Gewinnung von mindestens 250 ml Ascites-Flüssigkeit (GOP 02341) die GOP 01500 (101 Punkte / 12,05 Euro) und 01502 (70 Punkte / 8,35 Euro je 30 Minuten) für die Nachbeobachtung berechnet werden. Für die Nachbeobachtung und Betreuung nach einer Kardioversion sind die GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro) und 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro je 30 Minuten) berechnungsfähig.
Die Höchstbetreuungszeit nach einer Entlastungspunktion oder einer Kardioversion beträgt 4 Stunden.
Förderzuschläge für weitere Eingriffe
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich zudem darauf geeinigt, dass die zu Jahresbeginn eingeführten Förderzuschläge für ausgewählte ambulante Operationen auf weitere Verfahren ausgeweitet werden. Dabei handelt es sich um OPS-Kodes, die zum 1. Januar in den AOP-Katalog aufgenommen werden.
Beschluss zu den Hygienekosten folgt
KBV und GKV-Spitzenverband haben vereinbart, dass ambulante Operateure ab 1. Januar Zuschläge für den höheren Hygieneaufwand erhalten sollen. Der Beschluss dazu soll Anfang 2024 gefasst werden und rückwirkend gelten.
Maßnahmen ab 1. Januar 2024
-
Größeres Leistungsspektrum: Weitere OPS-Kodes
-
Der AOP-Katalog, der alle Operationen und sonstigen Eingriffe enthält, die die Krankenhäuser ambulant vornehmen und nach EBM abrechnen können, wird um 171 Eingriffe erweitert. Viele dieser Leistungen sind bereits im Anhang 2 des EBM oder im jeweiligen Fachgruppenkapitel enthalten und können somit jetzt schon von Vertrags- und Belegärzten durchgeführt werden. Für sie sind 31 der 171 OPS-Kodes neu. Ein Beispiel ist die Prostatastanzbiopsie.
-
Neu im Anhang 2: Prostatabiopsie
-
Urologen können eine perkutane oder transrektale Prostatastanzbiopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren ambulant durchführen. Dabei spielt die Zahl der Stanzzylinder im vertragsärztlichen Bereich keine Rolle. Krankenhäuser können die Untersuchung nur ambulant vornehmen, wenn nicht mehr als 20 Gewebeproben entnommen werden sollen. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär.
Abrechnung und Vergütung
Im Anhang 2 des EBM, der alle Eingriffe auflistet, die Vertrags- und Belegärzte vornehmen dürfen, stehen für die Prostatabiopsie vier OPS-Kodes zur Verfügung:
- OPS-Kodes: 1-465.90 (perkutan) und 1-466.00 (transrektal) mit einer maximalen Anzahl der Stanzzylinder von weniger als 20
- OPS-Kodes 1-465.91 (perkutan) und 1-466.01 (transrektal) mit mehr als 20 Stanzzylindern
Die Vergütung für den Eingriff, die Anästhesie, die postoperative Überwachung und Behandlung erfolgt extrabudgetär.
Beispiel
OPS-Kode 1-466.00: Transrektale Biopsie an männlichen Genitalorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Prostata, Stanzbiopsie: Weniger als 20 Zylinder
Folgende Leistungen können abgerechnet werden, wenn die Untersuchung vertragsärztlich durchgeführt wird und die postoperative Behandlung durch den Operateur erfolgt:
- Ambulante Operation: GOP 31281 (1189 Punkte / 141,89 Euro)
- Überwachungskomplex ambulant: GOP 31502 (243 Punkte / 29,00 Euro)
- Postoperative Behandlung Operateur ambulant: GOP 31683 (97 Punkte / 11,58 Euro)
- Ambulante Anästhesie: GOP 31821 (997 Punkte / 118,98 Euro)
-
Therapeutische Herzkatheteruntersuchung: kürzere Nachbeobachtung und extrabudgetär
-
Zu den neuen Eingriffen im AOP-Katalog gehören therapeutische Herzkatheteruntersuchung. Vertragsärzte konnten solche Stentimplantationen in die Koronargefäße (GOP 34291 und 34292) bereits in der Vergangenheit ambulant durchführen und nach EBM abrechnen. Neu ist, dass die postoperative Nachbeobachtung nun nicht mehr mindestens 12 Stunden erfolgen muss, um eine Vergütung zu erhalten. Bei einer Überwachungszeit von mindestens 6 Stunden können Ärzte die GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro) abrechnen. Zudem wird empfohlen, dass alle Leistungen der Stentimplantation zukünftig extrabudgetär vergütet werden.
Nachbeobachtung
- Mehr als 6 Stunden: GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro)
- Mehr als 12 Stunden: GOP 01521 (1521 Punkte / 181,51 Euro)
Extrabudgetäre Vergütung
Alle Koronarangiographien (GOP 34291 und 34292) und die Nachbeobachtung bei einer Stentimplantation (GOP 01521 und 01522) sollen extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet werden.
Beispiel
OPS-Kode 8-837.m0: Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Einlegen eines medikamentefreisetzenden Stents: Ein Stent in eine Koronararterie
Der Arzt erhält folgende Vergütung, wenn sich an die Koronarintervention eine Überwachung von mehr als 6 Stunden anschließt:
- Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie: GOP 34291 (3175 Punkte / 378,90 Euro)
- Zuschlag Intervention (PTCA, Stent): GOP 34292 (3799 Punkte / 453,37 Euro)
- Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung eines Kranken von mehr als 6 Stunden: GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro)
-
Differenzierung nach Schweregraden: Zuschlag für Frakturen
-
Vertrags- und Klinikärzte erhalten einen Zuschlag von 20 Prozent auf die operative und konservative Versorgung von Frakturen. Damit sollen höhere Aufwände vergütet werden, die durch die fehlende Planbarkeit der Eingriffe entstehen, zum Beispiel durch das Vorhalten von Personal und Räumen.
Die Zuschlagshöhe in Euro richtet sich nach der Bewertung der jeweiligen operativen Leistung (Zuschlag = 20 Prozent des Preises). In der Abrechnung geben Ärzte die entsprechende Pseudo-GOP an. In einer neuen Anlage 3 zum AOP-Vertrag sind dazu alle OPS-Kodes mit der jeweiligen Zuschlagshöhe in Euro und der dazugehörigen GOP aufgelistet.
Die Differenzierung nach Schweregraden wurden zum 1. Januar 2023 neu eingeführt. Ärzte erhalten seitdem für Rezidivoperationen einen Schweregradzuschlag, ab 2024 nun auch für Versorgung von Frakturen.
-
Neu im EBM: Kardioversion
-
Vertragsärzte können die externe elektrische Kardioversion nach EBM abrechnen. Dazu werden vier neue GOP in den EBM aufgenommen. Die Vergütung soll extrabudgetär erfolgen.
Abrechnung und Vergütung
- Externe elektrische Kardioversion bei Erwachsenen einschließlich Sachkosten: GOP 13552 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
- Externe elektrische Kardioversion, einschließlich Sachkosten bei Kindern: GOP 04421 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
- Postinterventionelle Nachbeobachtung und Betreuung
- Beobachtung und Betreuung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8: GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro)
- Zuschlag zur GOP 01501 bei Fortsetzung der Beobachtung und Betreuung: GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro je 30 Minuten)
Sowohl die GOP 01501 als auch die GOP 01503 sind 30-Minuten-getaktet. Die GOP 01501 ist 1-mal am Behandlungstag, die GOP 01503 ist für die Kardioversion bis zu 7-mal berechnungsfähig. Der Höchstwert der Gesamtüberwachungszeit beträgt 4 Stunden.
Näheres dazu ist im Anhang 8 zum EBM nachzulesen.
Extrabudgetäre Vergütung
Die vier neuen GOP 01501, 01503, 04421 und 13552 sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden. Dies gilt auch für die GOP 05310, 05341, 33022 und 33023, sofern sie im Zusammenhang mit der GOP 04421 oder 13552 abgrechnet werden. Hierfür sind diese GOP mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren.
Beispiel
Kardioversion bei einem Erwachsenen mit transösophageal-echokardiografischem Ausschluss intrakavitärer Thromben mit Analgosedierung durch einen Anästhesisten und postinterventioneller Überwachung über insgesamt 4 Stunden
- Kardioversion: GOP: 13552 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
- Transösophageale Echokardiografie: GOP 33022 (307 Punkte / 36,64 Euro) und GOP 33023 (378 Punkte / 45,11 Euro)
- Anästhesie: GOP 05310 (132 Punkte / 15,75 Euro) und GOP 05341 (197 Punkte / 23,51 Euro)
- Überwachung:
- 1 X GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro) = 16,83 Euro
- 7 X GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro) = 89,39 Euro
-
Nachbeobachtung: Prozeduren außerhalb EBM-Kapitel 31
-
Mit der Ambulantisierung werden immer mehr Prozeduren ambulant durchgeführt, für die im Anschluss eine Nachbeobachtung und Überwachung des Patienten erforderlich ist. Auch für Verfahren außerhalb Kapitel 31 EBM soll künftig die Möglichkeit der gesonderten Abrechnung bestehen. Dafür werden ein neuer Anhang 8 zum EBM und vier neue GOP in den EBM aufgenommen:
- GOP 01500 (101 Punkte / 12,05 Euro): Beobachtung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8
- GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro): Beobachtung und Betreuung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8
- GOP 01502 (70 Punkte / 8,35 Euro je 30 Minuten): Zuschlag zur GOP 01500 bei Fortsetzung der Beobachtung und/oder Zusatzpauschale für die weitere Beobachtung gemäß Anhang 8
- GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro je 30 Minuten): Zuschlag zur GOP 01501 bei Fortsetzung der Beobachtung und Betreuung und/oder Zusatzpauschale für die weitere Beobachtung und Betreuung gemäß Anhang 8.
Überwachung nach Entlastungspunktion und Kardioversion
Ab Januar können zunächst für die Entlastungspunktion unter Gewinnung von mindestens 250 ml Ascites-Flüssigkeit (GOP 02341) die GOP 01500 und 01502 für die Nachbeobachtung berechnet werden. Für die Nachbeobachtung und Betreuung nach einer Kardioversion (GOP 04421 oder 13552) sind die GOP 01501 und 01503 berechnungsfähig.
Hinweise Abrechnung
Sowohl die GOP 01500 und 01501 als auch die Zuschläge 01502 und 01503 sind 30-Minuten-getaktet. Die GOP 01500 und 01501 sind jeweils 1-mal am Behandlungstag, die GOP 01502 und 01503 sind bis zu 7-mal berechnungsfähig. Der Höchstwert der Gesamtüberwachungszeit beträgt bei der Entlastungspunktion und bei der Kardioversion 4 Stunden.
Die Abrechnung der GOP 01500 und 01502 sowie der GOP 01501 und 01503 erfolgt gemäß der Regelung im Anhang 8 EBM.
-
Förderzuschläge für weitere Eingriffe
-
Die zu Jahresbeginn eingeführten Förderzuschläge für ausgewählte ambulante Operationen werden auf weitere Verfahren ausgeweitet. Dabei handelt es sich um OPS-Kodes, die zum 1. Januar 2024 in den AOP-Katalog aufgenommen werden.
Im Jahr 2023 haben die Krankenkassen rund 60 Millionen Euro zusätzlich bereitgestellt, um Eingriffe, die noch zu oft stationär erfolgen, besser zu vergüten. So erhalten Ärzte, die Hernien-Eingriffe oder Arthroskopien durchführen einen Zuschlag.
-
Klarstellung: Ausnahmeregelungen für Narkosen gelten unverändert
-
Anästhesisten und Anästhesistinnen können wie bisher in bestimmten Ausnahmefällen Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen aus dem Abschnitt 2 des AOP-Katalogs durchführen und abrechnen. Eine neue Ausnahmeregelung im EBM-Kapitel 5 gilt lediglich ergänzend für die Eingriffe, die zum 1. Januar 2024 neu aufgenommen wurden. Sie ersetzt nicht die bisherigen Regelungen.
In der Praxis kam es zu Missverständnissen hinsichtlich der Ausnahmeregelungen in der Präambel des EBM-Kapitels 5 („Anästhesiologische Gebührenordnungspositionen“).
Hier regeln die Nummern 8 bis 10 sowie die neue Nummer 13, wann Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen nach Paragraf 115b SGB V im Ausnahmefall möglich sind (z.B. bei Kindern oder Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung). Normalerweise sind diese Anästhesieformen bei operativen Leistungen außerhalb des EBM-Kapitels 31 ausgeschlossen.
Hinweise zur neuen Nummer 13
Im Zuge der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens nach Paragraf 115b SGB V wurden zu Jahresbeginn mehrere neue Eingriffe in den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs aufgenommen.
Auch bei diesen vornehmlich kleinchirurgischen Eingriffen können Anästhesisten und Anästhesistinnen Narkosen und Analgosedierungen durchführen, wenn Kontraindikationen gegen die Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie oder Leitungsanästhesie vorliegen. Zusätzlich muss in Spalte 6 des Abschnitts 2 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesie vermerkt sein.
Dies regelt die neue Nummer 13 in der Präambel zum EBM-Kapitel 5. Sie gilt nur für die neu aufgenommenen OPS-Kodes (im Abschnitt 2 gelb markiert). Bestehende Regelungen bleiben davon unberührt.
Beispiel 1: Ausnahme nach Nummer 8
Bei einer 30-jährigen Frau besteht die Indikation zur operativen Entfernung einer frakturierten Zahnwurzel. Aufgrund einer geistigen Behinderung ist die Patientin nicht ausreichend kooperationsfähig, sodass die Durchführung des Eingriffes unter Narkose erforderlich ist. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-231.50. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 15323 zugeordnet.
Gemäß Nummer 8 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen berechnungsfähig, wenn es sich um einen Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung handelt. Dies gilt auch dann, wenn der entsprechende OPS-Kode Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges ist und kein expliziter Hinweis auf die Anästhesie vermerkt ist.
Beispiel 2: Ausnahme nach Nummer 13
Bei einem 20-jährigen Mann besteht die Indikation zur Frenulotomie bei verkürztem Vorhautbändchen. Eine Durchführung dieses Eingriffes in Narkose ist erforderlich, da Kontraindikationen gegen die üblicherweise ausreichende Lokalanästhesie bestehen. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-640.0. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 02302 zugeordnet. Zudem ist explizit die Anästhesieform vermerkt.
Gemäß Nummer 13 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit diesem seit 1. Januar 2024 im Abschnitt 2 des AOP-Kataloges hinterlegten kleinchirurgischen Eingriff berechnungsfähig, da eine Kontraindikation vorliegt und beim OPS-Kode 5-640.0 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesieform in Spalte 6 des Abschnitts 2 vermerkt ist.
