Gassen: „Wir brauchen ein einfaches Abrechnungsverfahren“ – Verhandlungen zur Umsetzung der Hybrid-DRG dauern an

18.01.2024 - Die Beratungen zur Ausgestaltung der neuen Hybrid-DRG zwischen KBV, Deutscher Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband laufen auf Hochtouren. Noch sei allerdings offen, ab wann Vertrags- und Krankenhausärzte ambulante Eingriffe nach der neuen Hybrid-DRG-Verordnung abrechnen könnten, sagte KBV-Chef Dr. Andreas Gassen den PraxisNachrichten. Zu viele Fragen seien offen.

Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V), die das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erst kurz vor Jahresende veröffentlicht hat, enthält keine Regelungen zur Abrechnung. Diese können jetzt erst erarbeitet werden. „Dies ist nicht trivial“, betonte Gassen. Denn mit den Hybrid-DRG werde ein komplett neues Vergütungssystem eingeführt. „Es gelten nicht die Regelungen des EBM.“ 

Eine Vorgabe des Gesetzgebers (§ 115f SGB V) ist, dass die Leistungen „unmittelbar von den Krankenkassen“ zu vergüten sind. Vertragsärzte sowie Krankenhäuser könnten aber auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder Dritte gegen einen Aufwandsersatz mit der Abrechnung beauftragen. 

Abrechnung soll über die KV möglich sein

Die KBV will ein möglichst einfaches und unbürokratisches Abrechnungsverfahren etablieren. Ärztinnen und Ärzte sollen die Möglichkeit erhalten, auch Leistungen nach § 115f SGB V über ihre KV quartalsweise oder auch monatlich abzurechnen. Über die Details berät die KBV momentan mit dem GKV-Spitzenverband. Auch sind EBM-Anpassungen erforderlich. 

Zu klären ist weiterhin, nach welchen Kriterien Ärztinnen und Ärzte künftig entscheiden, ob ein Eingriff, der im neuen AOP-Katalog nach § 115f SGB V enthalten ist, auch als solcher abgerechnet wird. „Allein die Dokumentation eines oder mehrerer in der Anlage 1 genannter Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Kodes) ist nicht ausreichend für die Abrechnungsfähigkeit der Hybrid-DRG“, heißt es in der Begründung zur Verordnung. 

Das BMG hatte die Hybrid-DRG-V erst Ende Dezember veröffentlicht und zugleich mitgeteilt, dass es nun Aufgabe der Selbstverwaltung sei, die Hybrid-DRG gangbar zu machen. Die Verordnung wurde zum 1. Januar in Kraft gesetzt, obwohl es noch keine Abrechnungsbestimmungen gibt.

Fallpauschale umfasst alle Leistungen der Einrichtung

In der Verordnung sind die Eingriffe aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden sollen – ebenso die Höhe der Fallpauschalen. Zugleich ist darin festgelegt, dass mit der Hybrid-DRG alle Leistungen in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, abgegolten sind. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Dabei wird die Fallpauschale immer nur einmal gezahlt, unabhängig davon wie viele Ärztinnen und Ärzte an dem Eingriff beteiligt sind.

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst, wie das Ministerium in der Begründung zur Verordnung klarstellt. Sie sei Leistung der regulären vertragsärztlichen Versorgung. 

Startkatalog mit fünf Leistungsbereichen 

Der Startkatalog umfasst fünf Leistungsbereiche: bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und Exzision eines Sinus pilonidalis. In einer Anlage zur Verordnung sind für jeden Leistungsbereich die OPS-Kodes aufgeführt, in einer weiteren die Hybrid-DRG und deren Vergütung.