Ärzte können neue Hybrid-DRG abrechnen – KBV und GKV-Spitzenverband einigen sich auf Abrechnungsverfahren

07.03.2024 - Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen fest. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben eine entsprechende Vereinbarung getroffen, die rückwirkend ab 1. Januar gilt. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe jetzt abrechnen.

Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende vorigen Jahres veröffentlicht und zum 1. Januar in Kraft gesetzt – obwohl es noch keine Abrechnungsbestimmungen gab. Für den vertragsärztlichen Bereich haben KBV und GKV-Spitzenverband diese nun festgelegt.

Verfahren ab 1. Januar 2025

In der Vereinbarung ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen. Sie sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.

Übergangsregelung: Abrechnung mit Quartalsabrechnung

Die Krankenkassen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende des Jahres Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.

Während dieser Zeit können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an (s. Tabelle). Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose.

Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss der Arzt sie beauftragen. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen – sofern einzelne Krankenkassen diese Abrechnungswege schon in diesem Jahr ermöglichen.

Elektronische Übermittlung der Abrechnung

Nach der Vereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband dürfen die Abrechnungsdaten nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie der Arzt abrechnet: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten.

Grouper-Software für die Abrechnung

Zudem benötigen Vertragsärzte einen Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Mit der Software ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann.

Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an, wenn sie einen Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen haben. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden (s. auch Infokästen).

In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

Abrechnung nur per Hybrid-DRG? 

In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.

Unklar ist, ob Ärzte für diese Eingriffe die Hybrid-DRG abrechnen müssen oder alternativ eine Abrechnung nach EBM möglich ist. Nach Auskunft des BMG ergibt sich ein Abrechnungsausschluss laut Paragraf 115f SGBV „nicht eindeutig“. Somit wäre es grundsätzlich möglich, dass Ärzte wählen können, ob sie nach der Hybrid-DRG-Verordnung oder nach EBM abrechnen. Der GKV-Spitzenverband hat sich allerdings bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für sie eine Hybrid-DRG gibt.

EBM-Anpassungen

Als kurzfristige Übergangsregelung werden notwendige Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in Bezug auf die Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen sowie eines Abrechnungsausschlusses von belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff noch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband verhandelt. Ein Beschluss des Bewertungsausschusses wird zeitnah gefasst (die PraxisNachrichten werden berichten).

Über weitere EBM-Anpassungen im Zusammenhang mit der Einführung von Hybrid-DRG will die KBV im Abschluss ausführlich mit dem GKV-Spitzenverband beraten.

Hinweis zur Veröffentlichung

Die Abrechnungsvereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband befindet sich noch im Unterschriftenverfahren. Die KBV stellt die Vereinbarung vorab auf ihrer Internetseite zur Verfügung.
 

Hybrid-DRG: Abrechnung auf einen Blick

Das neue elektronische Abrechnungsverfahren für die Hybrid-DRG soll spätestens ab 1. Januar 2025 stehen. Bis zu diesem Datum müssen die Krankenkassen in der Lage sein, die Abrechnungsdaten elektronisch zu verarbeiten und die eingehenden Rechnungen innerhalb von 21 Tagen zu bezahlen. So lange gilt eine Übergangsregelung.

Abrechnung mit Quartalsabrechnung

Sofern die Ärztin oder der Arzt entscheidet, nicht selbst direkt mit der Krankenkasse, gegebenenfalls über Dritte, abzurechnen, haben sich KBV und GKV-Spitzenverband verständigt, übergangsweise den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzbar zu machen: die Quartalsabrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Vertragsärzte beauftragen dafür ihre KV, für sie die Abrechnung zu übernehmen. Die KV wird ihnen dann gegebenenfalls weitere Details zur elektronischen Übermittlung der Daten mitteilen. Eine Abrechnung über die KV ist selbstverständlich auch ab 2025 weiterhin möglich. So sieht es die gesetzliche Regelung vor.

Grouper-Software für die Abrechnung

Vertragsärzte benötigen eine Grouper-Software, wie sie bislang nur im stationären Bereich genutzt wird. Mit ihr ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Dazu geben sie verschiedene Daten zum Eingriff ein. Die Daten sind spätestens ab 2025 auch an die Kassen zu übermitteln, die sie für die Abrechnungsprüfung nutzen.

Pseudo-GOP für die Abrechnung

Die Abrechnung erfolgt in der Übergangszeit über Pseudo-Gebührenordnungspositionen (GOP). Es gibt für jede Hybrid-DRG eine GOP, die Ärzte mit der Quartalsabrechnung angeben. Die GOP stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit (s. Tabelle).
 

In Kürze: So rechnen Sie in der Übergangszeit ab

• Haben Sie einen Eingriff aus einem der fünf Leistungsbereiche der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt.
• Geben Sie dazu in die Grouper-Software die geforderten Daten ein – neben den OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) unter anderem die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen, die Einfluss auf den Eingriff haben. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abrechnet werden, anderenfalls erfolgt eine Abrechnung nach EBM (s. Beispiel Grouper).
• Für jede Hybrid-DRG gibt es eine Pseudo-Gebührenordnungsposition. Diese GOP geben Sie in Ihrer Abrechnung an. Zusätzlich kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose, die den Eingriff begründet hat. Nähere Hinweise zur Kennzeichnung erhalten Sie von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.

Wo Sie was finden:

• OPS-Kodes: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
• Hybrid-DRG-Pauschalen: Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung
• Grouper-Software*: Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK. 
  Die Nutzung eines zertifizierten Groupers ist in der Begründung der Hybrid-DRG-Verordnung nahegelegt. Sie ist aber weder in der Hybrid-DRG-Verordnung noch in der Abrechnungsvereinbarung vorgegeben. Laut Hybrid-DRG-Verordnung müssen Grouper dem „Definitionshandbuch aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des InEK entsprechen. Ein Beispiel für eine Webversion eines Groupers, der nach den Angaben des Anbieters die Grouping Engine eines zertifizierten Groupers nutzt, finden Sie hier. Auch einige Kassenärztlichen Vereinigungen stellen einen Grouper bereit.
  _{*Die Informationen zu den Grouper-Softwareprodukten sind nicht durch die KBV geprüft.}

Übersicht Pseudo-GOP zur Abrechnung der Hybrid-DRG in der Übergangslösung

GOP	Bezeichnung der Hybrid-DRG	Bewertung in Euro
83001	G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm	2.021,82
83002	G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC	1.965,05
83003	G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC	1.653,41
83004	I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre	1.072,95
83005	I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre	909,25
83006	J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre	1.038,17
83007	L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre	1.189,09
83008	L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre	1.791,58
83009	L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre	1.412,05
83010	N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre	1.554,58
83011	N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff	1.587,73
83012	N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre	1.458,20