Neuerungen im Zusammenhang mit dem ambulanten Operieren: EBM zum 1. Juli angepasst

27.06.2024 - Die perkutane Biopsie wird zum 1. Juli als neue Leistung in den EBM aufgenommen. Änderungen erfolgen zudem bei der Angiokardiographie, dem kleinchirurgischen Eingriff III und den Nachbeobachtungen im Anhang 8. Das hat der Bewertungsausschuss jetzt im Zusammenhang mit dem erweiterten Abschnitt 2 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115 b SGB V beschlossen.

Bei einigen Eingriffen, die 2023 und 2024 in den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs aufgenommen wurden, sind die den OPS-Kodes zugeordneten Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM mit einem „*“ gekennzeichnet.

Da der obligate Leistungsinhalt der GOP die für diese Prozeduren notwendigen Inhalte nicht beziehungsweise nicht vollständig enthält, bedurfte es einer Übergangsregelung. Damit konnten die gekennzeichneten GOP dennoch abgerechnet werden.

Bis zum 30. Juni mussten sich KBV und GKV-Spitzenverband auf eine sachgerechte Anpassung des EBM verständigen. Dies ist mit dem jetzt gefassten Beschluss des Bewertungsausschusses für einen Teil der Leistungen erfolgt. Für weitere Prozeduren wie die Endosonographie erfolgt dies bis Jahresende.

Den AOP-Katalog passen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft hinsichtlich der „*“-Kennzeichnung im Abschnitt 2 entsprechend an.

Neue Punktionsleistung aufgenommen

Zum 1. Juli wird für die perkutane (Nadel-)Biopsie an Lymphknoten, Knochen, Muskeln und Weichteilen verschiedener Lokalisationen sowie an Samenbläschen, Samenleitern, Samensträngen und Nebenhoden die GOP 02344 in den EBM aufgenommen. Sie ist mit 137 Punkten (16,35 Euro) bewertet.

Die Vergütung der Leistung nach der GOP 02344 im Rahmen des AOP-Vertrags erfolgt extrabudgetär. Sofern die Leistung nach der GOP 02344 nicht im Rahmen des AOP-Vertrags durchgeführt wird, ist sie bei der Abrechnung durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren. In diesem Fall erfolgt die Vergütung zunächst für zwei Jahre ebenfalls extrabudgetär und wird dann überprüft.

Die zur GOP 02344 gehörenden Begleitleistungen werden extrabudgetär vergütet, sofern sie im Rahmen des AOP-Vertrags abgerechnet werden. In diesen Fällen sind die Begleitleistungen dann – im Gegensatz zur GOP 02344 –  durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren.

Konkret sind dies folgende Leistungen: GOP 33040 (Sonographie der Thoraxorgane), GOP 33042 (Abdominelle Sonographie), GOP 33043 (Uro-Genital-Sonographie), GOP 33050 (Gelenk-Sonographie, Sonographie von Sehnen, Muskeln, Bursae), GOP 33091 und 33092 (Zuschlag für optische Führungshilfe), GOP 34430 (MRT-Untersuchung des Thorax), GOP 34441 (MRT-Untersuchung des Abdomens) sowie GOP 34442 (MRT-Untersuchung des Beckens).

Vereinfacht gesagt gilt folgende Faustregel: Wird die GOP 02344 nicht gekennzeichnet, erfolgt eine Kennzeichnung der genannten Begleitleistungen.

Beispiel: Es erfolgt die perkutane Biopsie an Muskeln des linken Oberarms unter Ultraschallkontrolle im Rahmen des AOP-Vertrags. In diesem Zusammenhang wird die GOP 02344 nicht gekennzeichnet. Die Begleitleistung GOP 33050 wird aber gekennzeichnet.

Weitere Anpassungen im EBM

In der GOP 34290 (Angiokardiographie) wurde der Altersbezug „bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr“ gestrichen. Dadurch ist sie nun auch für Erwachsene berechnungsfähig. Als fakultativer Leistungsinhalt wurde die Druckmessung aufgenommen.

Die GOP 34290 wird ab 1. Juli extrabudgetär vergütet. Sofern sie nicht im Rahmen des AOP-Vertrags durchgeführt wird, ist die GOP in der Abrechnung durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren. In diesem Fall erfolgt die Vergütung zunächst für zwei Jahre ebenfalls extrabudgetär und wird dann überprüft.

Beim kleinchirurgischen Eingriff III (GOP 02302) wurde mittels und/oder-Verknüpfung der obligate Leistungsinhalt ergänzt um die „Biopsie ohne Inzision am Endometrium: Diagnostische Mikrokürettage (Strichkürettage) oder Aspirationskürettage“.

Nachbeobachtungen bei weiteren Eingriffen möglich

Weitere Anpassungen haben KBV und GKV-Spitzenverband in diesem Zusammenhang auch für die Nachbeobachtungen in Anhang 8 EBM beschlossen. So ist beispielsweise eine Nachbeobachtung künftig auch nach einer Lumbalpunktion (GOP 02342) möglich.

Insgesamt wurden folgende Leistungen im Anhang 8 ergänzt und den GOP 01500, 01501, 01502 und/oder 01503 für die Nachbeobachtung zugeordnet: Diagnostische Mikrokürettage (Strichkürettage) oder Aspirationskürettage (GOP 02302), Lumbalpunktion (GOP 02342), perkutane Biopsie an mediastinalen oder paraaortalen Lymphknoten (GOP 02344) sowie Angiokardiographie (GOP 34290).

Mit der Ambulantisierung werden immer mehr Prozeduren ambulant durchgeführt, für die im Anschluss eine Nachbeobachtung und Überwachung des Patienten erforderlich sind. Auch für Prozeduren außerhalb von Kapitel 31 EBM soll daher die Möglichkeit der gesonderten Abrechnung für die Nachbeobachtung und Betreuung bestehen. Dafür wurden zum 1. Januar 2024 der neue Anhang 8 und die vier GOP 01500, 01501, 01502 und 01503 in den EBM aufgenommen.

Hybrid-DRG: Präoperative Leistungen nach EBM

Eine weitere Änderung betrifft präoperative Untersuchungen bei Hybrid-DRG: Seit dem 1. Januar 2024 können Haus- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen.

Die GOP sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffen. Präoperative Untersuchungen rechnen Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab.

Der Bewertungsausschuss hat jetzt beschlossen, dass es für die Abrechnung der präoperativen Leistungen des Abschnitts 31.1 keine Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt. Der entsprechende Passus in der dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM wurde gestrichen.

Somit kann beispielsweise ein Hausarzt die GOP 31010 bis 31013 auch dann abrechnen, wenn er Teil eines Medizinischen Versorgungszentrums ist, in dem eine weitere Fachgruppe Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durchführt und berechnet.

Stichwort: AOP-Katalog und Anhang 2 EBM

Vertragsärzte und Krankenhausärzte können ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe durchführen. Das Spektrum dieser Operationen und Eingriffe unterliegt unterschiedlichen Regelungen.

Art und Umfang des ambulanten Operierens für Vertragsärzte wird durch den Anhang 2 des EBM und das dazugehörige Regelwerk bestimmt.

Das ambulante Operieren am Krankenhaus wird im sogenannten AOP-Vertrag auf Grundlage des Paragrafen 115b SGB V geregelt, der zwischen KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband vereinbart ist. Eine Anlage zum AOP-Vertrag ist der AOP-Katalog.

AOP-Katalog für Krankenhäuser

Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen – kurz AOP-Katalog – enthält alle Operationen und sonstigen Eingriffe, die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Er ist in drei verschiedene Abschnitte gegliedert:

• Abschnitt 1: Enthält eine Teilmenge von rund 2.870 der insgesamt etwa 10.700 Operationen aus dem Anhang 2 des EBM.
• Abschnitt 2: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM, die einem Kode des OPS-Kataloges zugeordnet sind.
• Abschnitt 3: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM ohne Zuordnung zu einem OPS-Kode.

Abrechnungsgrundlage für alle Operationen und sonstigen Eingriffe des AOP-Katalogs ist – gemäß den Bestimmungen des Paragrafen 115b SGB V – der EBM. Die im AOP-Katalog hinterlegten Eingriffe können somit auch von Vertragsärzten zulasten der GKV abgerechnet werden.

Anhang 2 des EBM für Vertragsärzte

Der Anhang 2 des EBM enthält alle Operationen, die Vertragsärzte ambulant und belegärztlich durchführen dürfen. Das Spektrum der im Anhang 2 des EBM hinterlegten Verfahren ist deutlich umfassender als das im Abschnitt 1 des AOP-Kataloges

Abrechnungsgrundlage für alle im Anhang 2 aufgeführten und nach OPS kodierten Operationen ist der EBM (Kapitel 31.2 und 36.2).