RSV-Prophylaxe bei Säuglingen kann beginnen - Erweiterter Bewertungsausschuss legt Vergütung fest
18.09.2024 - Die Vergütung für die RSV-Prophylaxe bei Neugeborenen und Säuglingen steht fest. Ärzte erhalten für die Aufklärung, Beratung und Injektion von Nirsevimab inklusive eines Zuschlags rund 13 Euro. Das hat der Erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen. Damit kann die Prophylaxe beginnen.
Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte erst Ende voriger Woche die schon lange angekündigte Rechtsverordnung veröffentlicht, die den Anspruch für gesetzlich krankenversicherte Kinder bis zum vollendeten ersten Lebensjahr auf eine RSV-Prophylaxe mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab regelt. „Mit dem Inkrafttreten der Rechtsverordnung am Samstag und dem Beschluss zur Vergütung haben die Arztpraxen jetzt Klarheit und Eltern können ihre Babys vor einer RSV-Infektion schützen lassen“, sagte KBV-Chef Dr. Andreas Gassen den PraxisNachrichten.
Extrabudgetäre Vergütung
Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBA) sieht einen neuen EBM-Abschnitt 1.7.10 (Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren) mit den drei Gebührenordnungspositionen (GOP) 01941, 01942 und 01943 vor.
Kinder- und Jugendmediziner sowie Hausärzte dürfen die neuen Leistungen seit 16. September bei Neugeborenen und Säuglingen bis zum vollendeten ersten Lebensjahr abrechnen, sofern noch keine RSV-Prophylaxe nach der Geburt im Krankenhaus oder durch einen anderen Vertragsarzt durchgeführt wurde. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär.
GOP 01941 plus Zuschlag für die Prophylaxe
Für die spezifische Prophylaxe einer Infektion mit dem Respiratorischen Synzytial Virus – kurz RSV – rechnen Kinder- und Jugendmediziner sowie Hausärzte die GOP 01941 ab (75 Punkte / 8,95 Euro / einmal im Krankheitsfall). Damit wird die Aufklärung und Beratung der Eltern sowie die anschließende Injektion von Nirsevimab vergütet. Hinzu kommt ein einmaliger Zuschlag in Höhe von 4,06 Euro (34 Punkte) für zusätzliche Aufwände, sodass sich die Vergütung auf insgesamt 13,01 Euro beläuft.
Grund für den Zuschlag ist, dass Nirsevimab derzeit nicht über den Sprechstundenbedarf bezogen werden kann. Das heißt: Ärztinnen und Ärzte stellen den Eltern ein Rezept aus, dass diese in der Apotheke einlösen. Sie informieren die Eltern zugleich über die Lagerung und gegebenenfalls erforderliche Kühlung des Arzneimittels. Für die Injektion ist ein weiterer Termin erforderlich.
Der Zuschlag (GOP 01942) wird durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Voraussetzung ist, dass der monoklonale Antikörper nicht über den regionalen Sprechstundenbedarf bezogen werden kann.
Vergütung auch ohne Injektion
Die KBV konnte gegen den Widerstand der Krankenkassen durchsetzen, dass Ärztinnen und Ärzte auch dann eine Vergütung erhalten, wenn sich die Eltern des Kindes nach der Beratung gegen die Injektion entscheiden. „Das ist ein wichtiges Signal – obwohl wir eine höhere Vergütung für angemessen gehalten hätten“, betonte Gassen.
Kinder- und Jugendmediziner sowie Hausärzte rechnen die Aufklärung und Beratung ohne nachfolgende Injektion mit der GOP 01943 (32 Punkte / 3,82 Euro) ab. Der EBA hat klargestellt, dass die GOP 01941 und 01943 bei einem Versicherten im Laufe von vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Das gilt auch, wenn sich die Eltern im Nachhinein für die Prophylaxe entscheiden.
Beratungen zu den Vergütungsregeln frühzeitig begonnen
KBV und GKV-Spitzenverband hatten frühzeitig jeweils eigene Beschlussentwürfe in den Bewertungsausschuss (BA) eingebracht, damit die Prophylaxe – wie von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen – noch vor der aktuellen RSV-Saison beginnen kann. Da am Montag im BA keine Einigung erzielt werden konnte, wurde noch am selben Tag der EBA angerufen, der dann die noch offenen Punkte zur Vergütung festgelegt hat.
STIKO empfiehlt RSV-Prophylaxe für alle Säuglinge
Die STIKO empfiehlt für alle Neugeborenen und Säuglinge zum Schutz vor schweren Atemwegsinfektionen durch das RS-Virus eine Prophylaxe mit Nirsevimab. Säuglinge, die zwischen April und September geboren sind, sollen den monoklonalen Antikörper möglichst im Herbst vor Beginn ihrer ersten RSV-Saison erhalten. Neugeborene, die während der RSV-Saison geboren werden, sollen Nirsevimab möglichst rasch nach der Geburt bekommen.
Die Leistungen im Überblick (Stand: 14.11.2024)
GOP 01941 (75 Punkte / 8,95 Euro, ab 1.Januar 2025: 9,30 Euro): Prophylaxe gegen RSV
Die GOP beinhaltet die
- Aufklärung und Beratung der Eltern beziehungsweise der Personensorgeberechtigten des Neugeborenen oder Säuglings zu Sinn, Zweck und Ziel der RSV-Prophylaxe / hierzu gehören auch Informationen zum Wirkmechanismus eines monoklonalen Antikörpers – im Vergleich zu Impfstoffen
- intramuskuläre Injektion des Wirkstoffs Nirsevimab
- die Dokumentation der erfolgten RSV-Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen bzw. Säuglings, zum Beispiel im Impfausweis auf der Seite „Passive Immunisierung“
Die GOP ist berechnungsfähig
- einmal im Krankheitsfall (= vier Quartale)
- nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, sofern noch keine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab in der RSV-Saison durchgeführt wurde.
Hinweis: Hat der Arzt bei einem Versicherten im Krankheitsfall bereits die GOP 01943 abgerechnet, wird die Bewertung der GOP 01941 von 75 Punkte auf 43 Punkte gekürzt. Den Abschlag in Höhe von 32 Punkten für die bereits honorierte Beratung nimmt die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung vor (kodierte Zusatzziffer GOP 01941A).
GOP 01942 (34 Punkte / 4,06 Euro, ab 1. Januar 2025: 4,21 Euro): Zuschlag zur GOP 01941 für zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion der RSV-Prophylaxe
- einmal im Krankheitsfall (= vier Quartale) berechnungsfähig
- GOP wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt
- GOP ist nicht berechnungsfähig, sofern Nirsevimab künftig als Sprechstundenbedarf bezogen werden kann
Hintergrund: Nirsevimab kann derzeit nur per Rezept verordnet werden und ist zunächst durch die Eltern zu besorgen. Entsprechend müssen Ärztinnen und Ärzte die Eltern zur Lagerung und gegebenenfalls erforderlichen Kühlung des verordneten Arzneimittels Nirsevimab informieren. Für die Injektion ist ein weiterer Termin erforderlich.
GOP 01943 (32 Punkte / 3,82 Euro, ab 1. Januar 2025: 3,97 Euro): Aufklärung und Beratung zur RSV-Prophylaxe ohne nachfolgende intramuskuläre Injektion
Die GOP ist berechnungsfähig:
- einmal im Krankheitsfall (= vier Quartale)
- nur von einem Arzt im Laufe von vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) abrechenbar
- nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, sofern noch keine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab in der RSV-Saison durchgeführt wurde
Weitere Hinweise:
- die GOP 01943 ist bei einem Versicherten am gleichen Behandlungstag nicht neben der RSV-Prophylaxe (GOP 01941) und zeitlich nicht nach einer bereits durchgeführten RSV-Prophylaxe berechnungsfähig.
- Die GOP 01943 ist auf zwei Jahre befristet. Sie kann bis 15. September 2026 abgerechnet werden.
Die GOP 01941 bis 01943 werden extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet.
STIKO-Empfehlung zur RSV-Prophylaxe
Die STIKO empfiehlt für alle Neugeborenen und Säuglinge eine Prophylaxe zum Schutz vor schweren Atemwegsinfektionen durch das Respiratorische Synzytial Virus (RSV). Dadurch sollen insbesondere RSV-bedingte Krankenhausaufenthalte und Todesfälle sowie Versorgungsengpässe verhindert werden. Die RSV-Prophylaxe erfolgt mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab (Handelsname: Beyfortus®) als Einmaldosis in der ersten von Neugeborenen und Säuglingen erlebten RSV-Saison (üblicherweise zwischen Oktober und März).
Säuglinge, die zwischen April und September geboren sind, sollen Nirsevimab möglichst im Herbst vor Beginn ihrer ersten RSV-Saison erhalten. Neugeborene, die während der RSV-Saison geboren werden, sollen Nirsevimab möglichst rasch nach der Geburt bekommen. Eine versäumte Nirsevimab-Gabe soll innerhalb der ersten RSV-Saison schnellstmöglich nachgeholt werden.
Die Empfehlung zur Prophylaxe mit Nirsevimab betrifft auch Neugeborene und Säuglinge mit bekannten Risikofaktoren für eine schwere RSV-Infektion, zum Beispiel Frühgeburtlichkeit oder schwere Herzfehler. Für diese Risikogruppe bietet Nirsevimab nach Angaben der STIKO eine Alternative zur bisher gängigen Immunisierung mit Palivizumab.
Bei Säuglingen in Deutschland sind RSV-Infektionen die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen. Neugeborene und Säuglinge sind vor allem in ihren ersten sechs Lebensmonaten besonders gefährdet, schwer an RSV zu erkranken.
Nirsevimab ist ein monoklonaler Antikörper, der nach Verabreichung einen sofortigen Schutz gegen RSV-Erkrankungen bietet und der laut STIKO bei zeitgerechter Gabe über die gesamte erste RSV-Saison schützt. Die RSV-Prophylaxe kann gleichzeitig mit oder in beliebigem Abstand zu den im Säuglingsalter von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen verabreicht werden.
