Wer was einpflegt – Diese Daten aus der Praxis kommen in die elektronische Patientenakte

26.09.2024 - Vertragsärzte und -psychotherapeuten haben künftig die Aufgabe, Befunde, Arztbriefe etc. in die elektronischen Patientenakten ihrer Patienten einzustellen. Welche Daten das genau sind, stellen die PraxisNachrichten im zweiten Teil der ePA-Serie vor und geben einen Überblick über die Voraussetzungen und gesetzlichen Vorgaben, die dabei zu beachten sind.

Eine der Voraussetzungen: Daten wurden selbst erhoben

Grundsätzlich lässt sich unterscheiden zwischen Daten, die Praxen per se in die neue ePA einpflegen müssen und solchen, die sie auf Wunsch der Patienten hinzufügen. Dabei gelten vier Voraussetzungen: Ärzte oder Psychotherapeuten haben die Daten selbst erhoben. Die Daten stammen aus der aktuellen Behandlung. Sie liegen in elektronischer Form vor und, der Patient hat nicht gegen das Einstellen der Daten widersprochen.

Zu den Dokumenten, die Praxen mit Start der neuen ePA einstellen müssen, gehören Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Auch eigene Befunddaten aus bildgebender Diagnostik, Laborbefunde und elektronische Arztbriefe sind einzustellen.

Hinzu kommen Daten zur Medikation. Sie fließen automatisch vom eRezept-Server in die ePA ein, ohne dass sie der Arzt dort manuell eintragen muss. So wird in der ePA künftig eine elektronische Medikationsliste aus allen per eRezept verordneten und in der Apotheke abgegebenen Medikamenten generiert.

Allgemeine und besondere Informationspflichten

Grundsätzlich gilt: Vertragsärzte und -psychotherapeuten müssen ihre Patientinnen und Patienten darüber informieren, welche Daten sie in der ePA speichern. Dies kann mündlich oder auch per Praxisaushang erfolgen. Sollten Patienten widersprechen, dokumentieren Praxen dies in ihrer Behandlungsdokumentation.

Bei hochsensiblen Daten insbesondere bei psychischen Erkrankungen, sexuell übertragbaren Infektionen und Schwangerschaftsabbrüchen sind Praxen verpflichtet, die Patientinnen und Patienten auf das Recht zum Widerspruch hinzuweisen und einen etwaigen Widerspruch zu protokollieren (mehr dazu in einer späteren Folge der ePA-Serie).

Besondere Einwilligungsvoraussetzungen gelten bei Daten aus genetischen Untersuchungen oder Analysen nach dem Gendiagnostikgesetz. Hier ist eine explizite Einwilligung des Patienten erforderlich.

AU-Bescheinigungen und mehr – Anspruch auf Nachfrage

Patienten haben außerdem Anspruch darauf, dass der Arzt oder Psychotherapeut auf ihren Wunsch hin ihre ePA mit weiteren Daten befüllt, die für ihre Behandlung relevant sind. Das Spektrum, das der Gesetzgeber vorsieht, ist breit: Es reicht von Befunddaten und Diagnosen über Daten aus Disease-Management-Programmen, Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende, Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen bis hin eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie). Auch Kopien der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten zählen dazu.

Auch hier gilt: Die Praxen müssen die Daten nicht nur selbst erhoben haben: Sie müssen auch in elektronischer Form vorliegen. Nur dann können sie sie in die ePA übertragen. So stehen beispielsweise der Impfausweis, der Mutterpass und das Kinder-Untersuchungsheft – auch das sind „Wunsch-Daten“ – vorerst weiterhin nur in Papierform zu Verfügung. Konkret heißt das: Ärztinnen und Ärzte tragen Impfungen, Untersuchungen etc. wie bisher in die Papierdokumente ein; eine Befüllung der ePA muss daher nicht erfolgen.

Praxen müssen keine Papierbefunde einpflegen

Das Einpflegen von Informationen in Papierform, zum Beispiel ältere Arztbriefe und Befunde, ist nicht Aufgabe der Praxen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, auf Wunsch eines Versicherten zweimal innerhalb von 24 Monaten jeweils bis zu zehn Dokumente zu digitalisieren und einzustellen. Aber auch die Versicherten selbst  können Arztbriefe, Befunde etc. einscannen oder abfotografieren und mit der ePA-App in der ePA speichern.
Praxen sind im Übrigen auch nicht verpflichtet, ältere, bei ihnen bereits digital vorliegende Befunde in die ePA einzustellen – auf Wunsch der Patienten ist dies aber möglich. Zum Start der elektronischen Patientenakte kommen all diese Dokumente noch als PDF in die ePA.

ePA ersetzt nicht die Behandlungsdokumentation

Für Ärzte und Psychotherapeuten ist gut zu wissen, dass die ePA nicht ihre Behandlungsdokumentation ersetzt. Sie sind nach Gesetz und Berufsordnung weiterhin verpflichtet, alle relevanten Informationen für die Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten festzuhalten. An dieser Pflicht ändert sich mit der ePA nichts.
Auch die innerärztliche Kommunikation bleibt unverändert. Ärzte und Psychotherapeuten übermitteln Befunde oder Arztbriefe wie bisher an den weiterbehandelnden Kollegen – beispielsweise per KIM. Denn sie können nicht sicher sein, ob die Kollegin und der Kollege Zugriff auf die ePA des Patienten hat oder der Patient diese vielleicht gelöscht hat. Denn die ePA ist eine Akte, die der Versicherte führt.

Nächster Teil am 10. Oktober

Die nächste Folge der ePA-Serie veröffentlichen die PraxisNachrichten am 10. Oktober. Sie beschäftigt sich mit den Daten, die Krankenkassen, Krankenhäuser und Patienten in die ePA einstellen können.

Diese Daten müssen Praxen in die ePA einpflegen

Gesetzliche Pflicht, sofern Patienten nicht widersprochen haben:

• Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie aus nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
• eigene Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
• Laborbefunde
• eArztbriefe

Auf Wunsch des Patienten

Patientinnen und Patienten haben Anspruch darauf, dass die Praxen ihre ePA auf Nachfrage mit weiteren Daten befüllen. Gesetzlich festgelegt sind unter anderem:

• Daten aus Disease-Management-Programmen
• eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)
• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
• Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
• Kopie der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation

Voraussetzungen für die Befüllungspflicht

Praxen sind nur verpflichtet, die geforderten Daten einzupflegen, wenn:

• der Arzt oder Psychotherapeut die Daten selbst erhoben hat.
• die Daten aus der aktuellen Behandlung stammen.
• die Daten in elektronischer Form zur Verfügung stehen.
• Kein Widerspruch des Patienten vorliegt – weder gegen die ePA insgesamt noch gegen das Einstellen des jeweiligen Dokuments.