Klarstellung zur Abrechnung der Kostenpauschale zur oralen Tumortherapie

12.12.2024 - Die Onkologie-Vereinbarung wird zum 1. Januar angepasst. Die Änderungen betreffen im Wesentlichen die Kostenpauschale 86520 zur oralen medikamentösen Tumortherapie. Darauf haben sich KBV und GKV-Spitzenverband verständigt.

In der Onkologie-Vereinbarung wird für die Abrechnung der Kostenpauschale 86520 klargestellt, dass sie für endokrine Therapien im Stadium mit Fernmetastasen gemäß der TNM-Klassifikation M1 abgerechnet werden kann. Dazu wird die Formulierung „metastasiertes Stadium“ in „Stadium mit Fernmetastasen“ geändert.

Bei der bisherigen Formulierung war das Stadium nicht immer klar zu unterscheiden von dem mit regionären Lymphknotenmetastasen (TNM-Stadium N+). Ein Lymphknotenbefall, der über den regionären Befall hinausgeht, ist von der neuen Formulierung erfasst.

Verwendete Medikamente

Die Kostenpauschale 86520 umfasst auch orale Behandlungen mit neuen Medikamenten. Zur Klarstellung werden jetzt auch Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren (ARPI) und selektive CYP17A1-Inhibitoren explizit aufgeführt. Obwohl sie den endokrinen Therapien (ATC-Klasse L02) zugeordnet sind, kann die Kostenpauschale 86520 bei einer oralen Gabe von Medikamenten, die diese Wirkstoffe enthalten, berechnet werden. Ärztinnen und Ärzte geben die verwendeten Medikamente bei der Abrechnung der Kostenpauschale 86520 an.

Weitere Anpassungen

Analog zu dieser Anpassung in der ersten Abrechnungsanmerkung der Kostenpauschale 86520 wird auch die Definition der medikamentösen Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 der Onkologie-Vereinbarung formuliert (§ 4 Absatz 3 Satz 2).