Neue EBM-Leistungen für Patienten mit Verdacht auf Long COVID

12.12.2024 - Für die Versorgung von Patienten mit Long COVID oder einem Verdacht auf Long COVID werden zum 1. Januar mehrere neue Leistungen in den EBM aufgenommen. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben am Mittwoch im Bewertungsausschuss einen entsprechenden Beschluss gefasst und die Vergütung festgelegt.

Hintergrund ist die Long-COVID-Richtlinie (LongCOV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die seit Anfang Mai in Kraft ist. Sie regelt, wie Betroffene mit Verdacht auf Long COVID und Erkrankungen, die eine ähnliche Ursache oder Krankheitsausprägung aufweisen, berufsgruppenübergreifend, koordiniert und strukturiert versorgt werden.

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses steht jetzt fest, welche Gebührenordnungspositionen (GOP) die beteiligten Ärzte zusätzlich abrechnen können. Dazu wird ein neuer Abschnitt 37.8 mit fünf Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen, unter anderem für ein Basis-Assessment und für Fallbesprechungen. Alle Leistungen werden zunächst extrabudgetär vergütet.

GOP 37800 für Basis-Assessment

Gemäß LongCOV-RL ist in der Regel der Hausarzt der erste Ansprechpartner für die Patienten. Dieser kann die Rolle des koordinierenden Arztes übernehmen und die weiteren Schritte unter anderem mit Fachärzten abstimmen.

Zu den Aufgaben des koordinierenden Arztes gehört ein Basis-Assessment nach der LongCOV-RL. Dieses umfasst die Abklärung des Verdachts auf das Vorliegen einer Erkrankung durch systematisches Erfassen und Bewerten des Gesundheitszustands des Patienten. Unter bestimmten Voraussetzungen kann das Basis-Assessment auch durch einen Facharzt erfolgen.

Koordinierende Ärzte rechnen für das Basis-Assessment die GOP 37800 ab. Die GOP ist mit 20,33 Euro (164 Punkte) bewertet und kann einmal im Krankheitsfall (= ein Jahr) berechnet werden.

Zuschlag zur GOP 37800

Für schwere Fälle erhalten Ärzte einen Zuschlag zum Basis-Assessment von 15,86 Euro. Die GOP 37801 (128 Punkte) können sie bis zu zweimal im Krankheitsfall abrechnen.

Zu „schweren Fällen“ zählen beispielsweise Patienten mit Post-COVID (ICD-10-Kodes U09.9! Post-COVID-Zustand nicht näher bezeichnet) und einer schweren Funktionseinschränkung (ICD-10-Kodes: U50.4- Schwere motorische Funktionseinschränkung). Auch Patienten mit Verdacht auf ein Chronisches Fatigue-Syndrom (ICD-10-Kodes: G93.3 V) und einer seit mindestens vier Wochen bestehenden Arbeitsunfähigkeit aufgrund dieser Erkrankung fallen darunter.

Bei hinweisender Symptomatik ist beispielsweise die strukturierte Ersterfassung einer möglichen PEM (Post-exertionelle Malaise) oder eines POTS (posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom) Bestandteil des Leistungsinhalts der GOP 37801.

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale

Koordinierende Ärzte erhalten außerdem einen Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale, wenn der Patient in dem Quartal durch mindestens einen weiteren Vertragsarzt einer anderen Fachrichtung behandelt wird und die obligaten Leistungsinhalte erfüllt sind. Die GOP 37802 ist mit 17,47 Euro (141 Punkte) bewertet und einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Förderung von Fallbesprechungen

Für die Teilnahme an patientenbezogenen Fallbesprechungen können Ärzte, die an der Versorgung eines Patienten beteiligt sind, die GOP 37804 (86 Punkte/10,66 Euro) abrechnen. Die GOP ist bis zu fünfmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Die Besprechung kann in Präsenz, per Video oder Telefon stattfinden.

Spezialisierte ambulante Versorgung: GOP 37806

Koordinierende Ärzte haben auch die Möglichkeit, Patienten zur differentialdiagnostischen Abklärung an eine Hochschulambulanz (nach § 117b SGB V) oder eine spezialisierte vertragsärztliche Praxis zu überweisen. Die Ärzte dort können einmal im Behandlungsfall (höchstens zweimal im Jahr) die GOP 37806 (219 Punkte/27,14 Euro) abrechnen.

Die Einrichtungen müssen besondere Kriterien der LongCOV-RL erfüllen. Dazu gehört, dass sie eine neurologische, kardiologische und pneumologische Versorgung gewährleisten und an klinischer Forschung zu den in der LongCOV-RL genannten Erkrankungen beteiligt sind.

Long-COVID-Richtlinie des G-BA

Ziel der LongCOV-RL ist die bessere und schnellere Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Long-COVID und Erkrankungen, die eine ähnliche Ursache oder Krankheitsausprägung aufweisen. Dazu zählen auch das Post-Vac-Syndrom (Beschwerden nach einer COVID-19-Impfung) und ME/CSF (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom). Die LongCOV-RL bezieht sich auf Betroffene aller Altersgruppen.

DIE NEUEN LEISTUNGEN IM ÜBERBLICK

Basis-Assessment durch den koordinierenden Vertragsarzt:
GOP 37800 (164 Punkte / 20,33 Euro)

Die GOP beinhaltet:

• ein Basis-Assessment mit ausführlicher, strukturierter Anamnese und ausführlicher körperlicher Untersuchung mit Erfassung des neurologischen, des funktionellen und des Ernährungsstatus

Die GOP ist berechnungsfähig:

• einmal im Krankheitsfall
• bei Patienten mit einer Indikation gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 Long-COV-RL nur mit Angabe der Indikation 
• nicht neben den GOP 01732, 03220, 03360, 03370, 04220, 04370 und 37801

Zuschlag zur GOP 37800:
GOP 37801 (128 Punkte / 15,86 Euro)

für Patienten, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihres Krankheitsverlaufes bestimmte Kriterien erfüllen, z. B. ICD-10-GM: U09.9! und U50.4-

Die GOP ist berechnungsfähig:

• höchstens zweimal im Krankheitsfall
• nicht neben der GOP 37800

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt: 
GOP 37802 (141 Punkte / 17,47 Euro)

Die GOP ist berechnungsfähig:

• einmal im Behandlungsfall
• wenn der Patient pro Quartal durch mindestens einen weiteren Vertragsarzt einer anderen Fachrichtung behandelt wird
• nicht neben den GOP 03220, 04220, 14240, 14313, 14314, 16230, 16231, 16233, 21230, 21231, 21232 und 21233 und nicht neben den GOP des Abschnitts 37.2
• im Behandlungsfall nicht neben den GOP 03362, 03371, 04371 und 37302

Fallbesprechung:
GOP 37804 (86 Punkte / 10,66 Euro)

Die GOP beinhaltet:

• die patientenorientierte Fallbesprechung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften bze. Angehörigen, die an der medizinischen Behandlungspflege des Patienten beteiligt sind

Die GOP ist berechnungsfähig:

• höchstens fünfmal im Krankheitsfall
• auch bei einer telefonischen Fallbesprechung oder als Videofallbesprechung
• nicht neben den GOP 01442, 01758, 30210, 30706, 30948, 37120, 37320, 37400 und 37720

Pauschale für die spezialisierte ambulante Versorgung:
GOP 37806 (219 Punkte / 27,14 Euro)

Die GOP beinhaltet:

• Unterstützung und Beratung bei der Abklärung und bei der Behandlung, Überprüfung und ggf. Vorschläge zur Anpassung des Behandlungsplans, fachliche Beratung und Informationsaustausch mit dem koordinierenden Arzt

Die GOP ist berechnungsfähig:

• einmal im Behandlungsfall
• höchstens zweimal im Krankheitsfall

Alle neuen GOP werden extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet.