Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für 2025 beschlossen
19.12.2024 - Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für 2025 liegt vor. Damit steht fest, welche Eingriffe im kommenden Jahr mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die Fallpauschalen sind. Daneben greifen ab Januar weitere Maßnahmen insbesondere zur postoperativen Nachbetreuung, mit denen das ambulante Operieren gefördert werden soll.
Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ersetzt die Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), die bis zum 31. Dezember gilt. Aufgabe von KBV, Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband war es, den Leistungskatalog zu erweitern und alle Fallpauschalen neu zu berechnen.
Neue Hybrid-DRG und höhere Vergütung
Mit der neuen Vereinbarung gibt es 22 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte im kommenden Jahr abrechnen können. Davon sind zehn Fallpauschalen neu. Neu hinzu gekommen sind Hybrid-DRG für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien.
Der neue Leistungskatalog enthält 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen. Der Grund ist, dass die Hybrid-DRG in die Systematik des aDRG-Systems des stationären Bereichs integriert sind.
Alle bisherigen Hybrid-DRG werden ab 1. Januar 2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
Sachkosten weiterhin Teil der Fallpauschale
Keine Lösung konnte für die Sachkosten gefunden werden. Sie sind weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht parallel abrechnungsfähig. In der Vereinbarung wurde explizit festgelegt, dieses Problem im nächsten Jahr lösen zu wollen. Der Sprechstundenbedarf kann auch 2025 separat abgerechnet werden.
Neu für die Krankenhäuser ist, dass sie ab 2025 die postoperative Behandlung für selbst durchgeführte Eingriffe übernehmen dürfen. Sie erhalten dann eine um 30 Euro höhere Hybrid-DRG. Vertragsärzte rechnen eine postoperative Nachbehandlung wie gehabt eingriffsbezogen nach den Vorgaben des EBM ab.
Keine Wahlmöglichkeit zwischen Hybrid-DRG und EBM
Die Vereinbarung sieht keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG vor. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
Gassen: Ergebnis nicht zufriedenstellend
„Es ist ein gutes Signal, dass sich die Selbstverwaltung auf die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung einigen konnte“, sagte Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV, den PraxisNachrichten. Anderenfalls hätte das Gesundheitsministerium erneut eine Ersatzvornahme erlassen. Das Ergebnis sei allerdings noch nicht zufriedenstellend. Es fehlten weiterhin Anreize, damit mehr stationäre Operationen ambulant erfolgen könnten.
Ein Grundproblem ist laut Gassen die starke Abhängigkeit vom stationären Vergütungssystem bei der Entwicklung der Hybrid-DRG, die das BMG mit der Hybrid-DRG-Verordnung festgelegt hat. Der Leistungskatalog und auch die Hybrid-DRG seien final durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erarbeitet worden. Die OPS-Kodes und Fallpauschalen würden dadurch teils weder zu den vertragsärztlichen Abläufen noch zu den verursachten Kosten passen.
Die KBV hat die Intransparenz und fehlende Einflussnahme auf die Festlegung der Hybrid-DRG bereits mehrfach kritisiert und auf die Folgen hingewiesen. „Wir werden bei den Verhandlungen für das Jahr 2026 darauf drängen, dass das Verfahren geändert wird und die Belange der niedergelassenen Ärzteschaft stärker berücksichtigt werden“, sagte Gassen.
Anpassung AOP-Vertrag 115b SGB V
Bei den Verhandlungen zur weiteren Förderung des ambulanten Operierens nach Paragraf 115b SGB V konnten sich DKG, GKV-Spitzenverband und KBV vor dem Hintergrund der Hybrid-DRG nur auf wenige Maßnahmen verständigen. So wird der AOP-Katalog zum 1. Januar 2025 um die Biopsie ohne Inzision an Knochen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren am Becken sowie um Operationen an der Harnblase, hier die Injektionsbehandlung transurethral, erweitert.
Bei den Kontextfaktoren wird zudem die Altersgrenze in Zusammenhang mit Herzkatheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern von 12 auf 16 Jahre erhöht. Außerdem können bestimmte beidseitige ophthalmochirurgische Eingriffe sowie Eingriffe in Zusammenhang mit bestimmten Begleiterkrankungen weiterhin durchgeführt werden. Die Befristung wurde verlängert.
Die Vertragspartner verständigten sich außerdem darauf, die Schweregradsystematik im kommenden Jahr weiterzuentwickeln. Sie wurde zum 1. Januar 2023 eingeführt. Ärzte erhalten seitdem für Rezidivoperationen einen Zuschlag, seit Anfang dieses Jahres auch für die Versorgung von Frakturen.
Verlängerte Nachbeobachtung für weitere Eingriffe möglich
KBV und GKV-Spitzenverband haben darüber hinaus im Bewertungsausschuss mehrere Beschlüsse zur Anpassung des EBM gefasst. Diese betreffen insbesondere die Nachbeobachtung und Überwachung der Patienten.
Ab Januar ist eine verlängerte Nachbeobachtung von bis zu 24 Stunden für weitere Prozeduren des Anhangs 2 zum EBM möglich, zum Beispiel für die transurethrale Steinbehandlung mit Entfernung eines Steins sowie für ureterorenoskopische oder laparoskopische Eingriffe an den Tubae uterinae.
Ist eine Nachbeobachtung über Nacht notwendig, erfolgt die Abrechnung aller dafür notwendigen Gebührenordnungspositionen (GOP) an dem Tag des operativen Eingriffs. Zudem sind Fälle mit einer Nachbeobachtung zwischen 22.00 und 7.00 Uhr entsprechend zu kennzeichnen.
Neue GOP für Schmerzmanagement
Neu ist die GOP 31540 (33 Punkte / 4,09 Euro) für ein erweitertes Schmerzmanagement über einen Plexus-, Spinal- oder Periduralkatheter während der Nachbeobachtung. Die operierenden Fachgruppen sowie Anästhesisten können den Zuschlag zur GOP 31530 für bestimmte Prozeduren des Anhangs 2 zum EBM, zum Beispiel der arthroskopischen Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenks, halbstündlich und bis zu 24 Stunden abrechnen.
GOP 05311 im Ausnahmefall neben Hybrid-DRG berechnungsfähig
Eine weitere Festlegung betrifft die GOP 05311 zur präanästhesiologischen Untersuchung. Sie kann bis zum 31. Dezember 2025 weiter abgerechnet werden. Zugleich wurde die GOP inhaltlich dahingehend angepasst, dass sie im Behandlungsfall weitestgehend neben der Hybrid-DRG berechnungsfähig ist. Dies ist möglich, wenn der Eingriff nach Paragraf 115f SGB V erst mindestens vier Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung durchgeführt werden kann, weil der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht narkosefähig war. Ärzte müssen in diesem Fall zusätzlich zu GOP 05311 die GOP 88110 angeben.
Präoperative Untersuchungen und postoperative Behandlungskomplexe weiterhin neben Hybrid-DRG berechnungsfähig
Die ursprünglich bis Ende dieses Jahres befristeten EBM-Regelungen zu den präoperativen GOP und postoperativen Behandlungskomplexen gelten bis zum 31. Dezember 2025 weiter. Neu ist, dass die GOP 88110 künftig bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben.
