Nicht jeder Schnupfen gehört in die Akte – Hinweise und Empfehlungen zur Befüllung der ePA

13.03.2025 - Neben Arztbriefen und Laborbefunden stellen Ärzte und Psychotherapeuten künftig auch Befundberichte in die elektronische Patientenakte ein. Doch was verbirgt sich hinter dem „Befundbericht“? Und welche Informationen zur Krankengeschichte eines Patienten gehören eigentlich in die ePA? Darum geht es in Teil 12 der ePA-Serie.

Rechtlich ist klar, welche Daten und Dokumente Ärzte und Psychotherapeuten mit dem Start des bundesweiten Rollouts in die elektronische Patientenakte (ePA) übertragen müssen (siehe Infokasten). Das hat der Gesetzgeber vorgegeben – ebenso, dass eine Pflicht zur Befüllung nur dann besteht, wenn die Daten elektronisch vorliegen und in der aktuellen Behandlung erhoben wurden. Aber um welche Behandlungsdaten geht es? Müssen Praxen jeden Behandlungsschritt zu jeder Erkrankung in der ePA dokumentieren?

Keine neuen Berichtspflichten

„Nein, das müssen sie nicht“, sagt Dr. Philipp Stachwitz, Arzt und Leiter des Stabsbereichs Digitalisierung bei der KBV, und fügt als Faustregel hinzu: In die ePA gehört das, was Ärzte und Psychotherapeuten heute schon an Kolleginnen und Kollegen berichten und was für diese von Interesse sein kann. Das kann zum Beispiel der Befundbericht nach einer ambulanten Operation oder einer Koloskopie sein. Stachwitz: „Mit der ePA entstehen keine neuen Berichtspflichten.“

Auf keinen Fall müsse jede Erkrankung, jeder Patientenkontakt oder jede Untersuchung in der ePA festgehalten werden. Dafür sei die Behandlungsdokumentation da, die Ärzte und Psychotherapeuten in ihrem Praxisverwaltungssystem weiterhin führen müssten. Die ePA solle vielmehr die Anamnese, Befunderhebung und Behandlung unterstützen – mehr nicht. „Und so gehört auch nicht jeder Schnupfen in die ePA“, sagt Stachwitz.

Informationen für mit- und weiterbehandelnde Ärzte

„Praxen müssen nur das einstellen, was medizinisch sinnvoll und für einen mit- oder weiterbehandelnden Arzt oder Psychotherapeuten von medizinischem Wert ist“, fasst Dr. Christoph Weinrich, Leiter des Stabsbereichs Recht bei der KBV, die Empfehlung zusammen. Auch nur das könne aus medizinischer Sicht unter dem Begriff Befundbericht verstanden werden.

Da der Befundbericht feststehende Fakten zum Ausdruck bringen soll, kommt beiden Experten zufolge eine Einstellung in die ePA erst dann in Betracht, wenn die Informationen vollständig sind. Sie umfassten in der ambulanten Versorgung typischerweise Arztbriefe und Untersuchungsberichte, in den Krankenhäusern Entlassbriefe und Ambulanzberichte.

Keine Verdachtsdiagnose, keine persönlichen Aufzeichnungen

Ärzte und Psychotherapeuten sollten keinesfalls jede schriftliche Aufzeichnung und Dokumentation in die ePA einstellen, raten Stachwitz und Weinrich außerdem. Das seien zum Beispiel Verdachtsdiagnosen, differentialdiagnostische Abklärungen und Notizen der Ärztin oder des Arztes, die der persönlichen Bewertung oder als Gedächtnisstütze dienten. Auch schriftlich dokumentierte Teilbefunde gehörten nicht in die ePA. „Solche Dokumente könnten schnell missverstanden werden, weil sie die Gefahr bergen, nicht vollständig zu sein“, sagt Stachwitz.

Ausnahme: Vorläufiger Entlassbrief

Eine Ausnahme stellt der vorläufige Entlassbrief eines Krankenhauses dar. Er diene häufig trotz seines teilweise noch vorläufigen Charakters der schnellen Information zumeist weiterbehandelnder Ärztinnen und Ärzte. Er sollte deshalb in die ePA übertragen werden.

Teil 13 der Serie: Häufige Fragen und Antworten

Müssen Ärzte und Psychotherapeuten routinemäßig in die ePA schauen? Werden Dokumente automatisch hochgeladen? Auf diese und andere häufige Fragen gibt der 13. Teil der ePA-Serie am 27. März Antwort.

„Was der Befundbericht bei der Befüllungspflicht bedeutet“

Empfehlungen zur verpflichtenden Befüllung der elektronischen Patientenakte enthält der Beitrag „Was der Befundbericht bei der Befüllungspflicht bedeutet“. Bei den Empfehlungen handelt es sich um eine erste allgemeine Stellungnahme aus rechtlicher und medizinischer Perspektive. Sie soll in der ambulanten und stationären Versorgung tätigen Ärzten und Psychotherapeuten Anhaltspunkte zum konkreten Umgang mit den Befüllungspflichten der ePA geben.

Die Autoren des Beitrags sind Dr. Philipp Stachwitz, Leiter des Stabsbereichs Digitalisierung (KBV), und Dr. Christoph Weinrich, Leiter des Stabsbereichs Recht (KBV), Prof. Dr. Georg Ertl, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, und Prof. Dr. Sebastian Spethmann, ebenfalls von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin sowie Mitglied der Kommission Digitale Transformation.

Der Beitrag ist Anfang Februar im Deutschen Ärzteblatt (3/2025) erschienen.

Befüllung der ePA mit diesen Dokumenten

Praxen sind mit Start der ePA verpflichtet, folgende Dokumente einzustellen:

• Befundberichte aus invasiven oder chirurgischen sowie aus nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
• Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
• Laborbefunde
• eArztbriefe

Patientinnen und Patienten haben Anspruch darauf, dass die Praxen ihre ePA mit weiteren Daten befüllen. Gesetzlich festgelegt sind unter anderem:

• Daten aus strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)
• eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)
• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
• Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
• Elektronische Abschrift der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation

Empfehlungen für eine sinnvolle Befüllung

• Eingestellt werden Daten und Dokumente, die für Kolleginnen und Kollegen bei der Mit- und Weiterbehandlung einer Patientin oder eines Patienten von Interesse sein können
• Keine Verdachtsdiagnosen, keine differenzialdiagnostischen Abklärungen und keine vorläufigen Diagnosen
• Keine Notizen, die der persönlichen ärztlichen oder psychotherapeutischen Bewertung, als Gedächtnisstütze oder einer Verlaufsdokumentation dienen

Voraussetzungen für die Befüllungspflicht

• Patientin oder Patient hat nicht widersprochen, weder gegen die ePA insgesamt noch gegen jeweilige Dokumente
• Daten und Dokumente liegen digital vor
• Arzt oder Psychotherapeut hat Daten im aktuellen Behandlungskontext selbst erhoben