Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision - German Modifikation.

• Systematisches Verzeichnis der ICD-10-GM: Gruppierung von Krankheiten, Verfahren und Zuständen, gegliedert in 22 Kapitel. Enthält alle ICD-10-Kodes mit Angabe des offiziellen Diagnosetextes und ggf. Kodiervorgaben.
• Alphabetisches Verzeichnis der ICD-10-GM: unterstützt die Kodierung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzkodes. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis.

Beide Verzeichnisse werden jährlich in der jeweils aktuellen Version herausgegeben vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.

Die ICD-10-GM ist im Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Nach § 295 SGB V sind Diagnosen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Abrechnungsunterlagen für vertragsärztliche Leistungen nach der ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken bleibt davon unberührt.

Für die sachgerechte Kodierung ist der Arzt/Psychotherapeut verantwortlich, der den Patienten behandelt hat, unabhängig davon, ob er oder eine von ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt.

Ärzte für Pathologie, Fachärzte für Neuropathologie, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin sowie Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemioloige sind im Rahmen von Auftragsleistungen von der Kodierung mit einem spezifischen Diagnoseschlüssel nach ICD-10-GM befreit. Als Ersatzwert kann regelhaft der ICD-10-GM Schlüssel „Z01.7 Laboruntersuchung“ angegeben werden.

Alle Behandlungsdiagnosen sind zu kodieren. Das sind Diagnosen, für die im abzurechnenden Quartal diagnostische und/oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden. Dazu zählen auch Beratungen und weitere Veranlassungen wie Überweisungen und Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt.

Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug werden im abzurechnenden Quartal nicht kodiert.

Eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes darf nur erfolgen, wenn diese erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Dabei sind gegebenenfalls die Zusatzkennzeichen (V, G, A, Z) für die Diagnosesicherheit zu aktualisieren.

• Pro Behandlungsfall ist mindestens eine Behandlungsdiagnose anzugeben. Die Gesamtanzahl ist nicht begrenzt.
• Für die mehrfache Behandlung eines Patienten wegen derselben Krankheit in einem Quartal genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-Kodes.
• Die Reihenfolge der Kodes ist beliebig.

„Es ist nicht ausschlaggebend, möglichst viele Schlüsselnummern anzugeben. Vielmehr sollte das kodierte Ergebnis möglichst genau den […] erbrachten Aufwand abbilden.“ (BfArM: Basiswissen Kodieren)

Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosesicherheit sind für jeden Kode getrennt anzuwenden. Dies gilt auch für eine Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes.

Folgende Zusatzkennzeichen gibt es:

Aktuelle Krankheiten, die als Rest- oder Folgezustände einer früheren Krankheit bestehen, werden auf zwei Arten verschlüsselt:

• Durch einen Kode, der sowohl den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung enthält.
• Durch zwei Kodes: Ein Kode für den aktuellen Krankheitszustand und einen Kode, der nur die „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung enthält. Achtung: Kodes, die nur die Folgen beschreiben, sind nicht alleine zu verwenden.

Die Angabe der Seitenlokalisation ist optional, aber empfehlenswert. Die Kennzeichen beziehen sich auf paarige Organe und Körperteile, nicht auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe.

Alle Diagnosen, für die im jeweiligen Quartal vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden („Behandlungsdiagnosen“), sind zu kodieren.

• Auswahl einer möglichst präzisen ICD-Schlüsselnummer nach vorliegendem Kenntnisstand
• Auswahl einer endständigen Nummer, möglichst bis zur maximalen Kodiertiefe (bis zur fünften Stelle)

Ausnahme

Vierstellige ICD-Schlüsselnummern sind ausreichend in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.

Nur im Ausnahmefall anzugeben:

• Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“
• Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n.n.bez.]

Angabe nur, wenn keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann oder am Quartalsende, bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik.

Alleinige Angabe nur, wenn Leistungen abgerechnet werden, die nicht in einer Erkrankung begründet sind, z. B. Prävention.

• Kreuz-Stern-System
  Kreuz-Kode (†) verschlüsselt die Ätiologie (Primärkode)
  Stern-Kode (*) verschlüsselt die Manifestation (Sekundärkode)
• Ausrufezeichenkodes (Sekundärkodes) verschlüsseln Zusatzinformationen zu Primärkodes

Achtung: Sekundärkodes dürfen nicht allein stehen.

Sind Schlüsselnummern, die:

• zwei, häufig in Kombination auftretende Diagnosen oder
• eine Diagnose und die zugehörige(n) Manifestation(en) oder
• eine Diagnose und die zugehörige(n) Komplikation(en)

zu einer Schlüsselnummer zusammenfassen, wobei die beiden „Teile“ durch das Wort „mit“ kombiniert werde.

Beispiel: K80.00 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion