Wenn Ärzte eine Reha-Beratung veranlassen wollen, füllen sie nur Teil A aus und übermitteln ihn an die Krankenkasse. Die Teile B bis E müssen nicht ausgefüllt und auch nicht mitgeschickt werden.

Wenn in der Praxis nicht klar ist, ob die Krankenkasse für den Patienten zuständig ist, können Ärzte die Zuständigkeit prüfen lassen. Dazu füllen sie ebenfalls nur Teil A aus und übermitteln ihn an die Krankenkasse.

Erst wenn klar ist, dass die Krankenkasse für die Rehabilitationsleistung zuständig ist, sind die Teile B bis E auszufüllen und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln.

Hier geben Ärzte alle relevanten Diagnosen verschlüsselt nach ICD-10-GM an. Reicht die Verschlüsselung nicht aus, stehen Freitextfelder zur Verfügung, um zusätzliche Angaben zu machen.

Hier schildern Ärzte kurz die Krankengeschichte und listen Schädigungen und Befunde auf, die für die Rehabilitation relevant sind. Sie können hier unter anderem rehabilitationsrelevante Hilfsmittel, Arzneimittel aber auch andere Maßnahmen (beispielsweise Patientenschulungen, Reha-Sport/Funktionstraining, Selbsthilfeangebote) angeben. Zudem können Faktoren, die positiv und/oder negativ wirken, notiert werden (beispielsweise in einer Familie lebend oder soziale Isolation). Auch Risikofaktoren und Gefährdungen können angegeben werden, zum Beispiel Übergewicht.

Hier geben Ärzte an, ob ihr Patient ausreichend belastbar und in der Verfassung ist, eine Rehabilitation zu absolvieren.

Hier geben Ärzte an, welche Ziele mit der Rehabilitationsleistung erreicht werden sollen, zum Beispiel „Gehen kurzer Strecken“.

Hier geben Ärzte an, ob die zuvor formulierten Ziele durch die empfohlene Leistung und im vorgesehenen Zeitraum voll oder gegebenenfalls nur eingeschränkt werden können.

Hier ist beispielsweise anzugeben, ob und welche Anforderungen die Reha-Einrichtung erfüllen soll.

Hier sind Angaben zum Beispiel zur Reisefähigkeit oder zum Bestehen einer Schwangerschaft möglich. Sofern Anhaltspunkte für weitere Bedarfe an Leistungen zur Teilhabe bestehen (beispielsweise Leistungen zur sozialen Teilhabe oder Teilhabe am Arbeitsleben), können diese hier benannt werden.

Der Arzt oder Psychotherapeut dokumentiert auf dem neuen Formularteil E, ob der Patient die Einwilligungen erteilt hat oder nicht. Dazu kreuzt er im Abschnitt VIII das jeweilige Feld an.

Die restlichen Felder des Formularteils E füllt der Patient aus, wenn er der Übermittlung der Krankenkassenentscheidung an Dritte zustimmt. Dort trägt er den Namen und die Anschrift der Person oder Einrichtung ein, die die Unterlagen erhalten soll.