Die Komplexversorgung ist ein ambulantes Behandlungsprogramm bei insbesondere schweren psychischen Erkrankungen. Die Patientinnen und Patienten werden von einem multiprofessionellen Team engmaschig und kontinuierlich betreut.

Zwei separate Versorgungsangebote für zwei unterschiedliche Patientengruppen stellen sicher, dass spezifisch auf die besonderen Bedürfnisse von Erwachsenen einerseits sowie Kindern und Jugendlichen andererseits eingegangen werden kann. Die beiden Versorgungsangebote haben vergleichbare Ziele, unterscheiden sich aber wesentlich im Aufbau und in der Struktur.

Aktuelles

Die ambulante Komplexversorgung schwer psychisch kranker Kinder und Jugendlicher kann am 1. April starten. Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben sich im ergänzten Bewertungsausschuss auf die Vergütung geeinigt (Mehr zum Thema).

Komplexversorgung für Erwachsene

Für psychisch schwer erkrankte Menschen im Erwachsenenalter gibt es die Komplexversorgung bereits seit 2021. Weitere Informationen dazu hat die KBV hier zusammengestellt.

Komplexversorgung für schwer psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche

Das Besondere an diesem Versorgungsangebot speziell für Kinder und Jugendliche mit schweren psychischen Erkrankungen ist, dass patientenindividuell ein multiprofessionelles Team gebildet wird, das eng zusammenarbeitet.

Das sogenannte Zentrale Team besteht aus mindestens einem Arzt, einem Psychotherapeuten und einer koordinierenden Person. Es erstellt zu Beginn der Behandlung gemeinsam einen Gesamtbehandlungsplan für die Patientin oder den Patienten und tauscht sich in regelmäßigen Abständen patientenbezogen aus.

Die Mitglieder des Zentralen Teams beziehen im „Erweiterten Team“ Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Sozialarbeiter, Kita-Erzieher, Lehrer und viele weitere Akteure wie Ergotherapeuten bei Bedarf in die Behandlung mit ein. Und sie sorgen dafür, dass die Behandlung kontinuierlich bleibt und soweit es geht außerhalb des Krankenhauses stattfindet.

Falls eine stationäre Versorgung unvermeidlich wird, kümmern sie sich um eine gute Übergabe, beispielsweise durch die aktive Überleitung in die verschiedenen Versorgungsangebote eines Krankenhauses. Später soll die nahtlose Transition der erkrankten Jugendlichen in die Versorgung für Erwachsene durch professionelle Unterstützung gewährleistet werden.

Ein weiteres Ziel des Versorgungsprogramms ist es, die Wartezeiten auf einen Therapieplatz zu reduzieren und den Zugang zu Behandlungsangeboten zu erleichtern. Teilnehmende Ärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich, Diagnostik und Therapiebeginn binnen weniger Tage für die Betroffenen zur Verfügung zu stellen.

Die wesentlichen Bausteine der Behandlung

Ob eine Patientin oder ein Patient für die ambulante psychiatrische Komplexbehandlung geeignet ist, stellt ein Arzt oder ein Psychotherapeut anhand der vorgegebenen Kriterien in der Eingangssprechstunde fest. Im Anschluss erfolgt eine differentialdiagnostische Abklärung unter Berücksichtigung bereits vorliegender Befunde. Darauf aufbauend erstellt der Bezugsarzt oder der Bezugspsychotherapeut den Gesamtbehandlungsplan.

Abrechnung und Vergütung

Hinweise

Bei der Abrechnung der Gebührenordnungspositionen gibt es Einiges zu beachten. Mehrere Pauschalen können beispielsweise nur von Ärzten oder Psychotherapeuten abgerechnet werden, die die Bezugsfunktion übernehmen.

Behandlung im multiprofessionellem Team - Komplexversorgung für schwer psychisch erkrankte Erwachsene

Netzverbund und Kooperationspartner

Um eine zeitnahe und aufeinander abgestimmte Versorgung bieten zu können, schließen sich Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen wie Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zu regionalen Netzverbünden zusammen.

Diese kooperieren mit Krankenhäusern, mit der häuslichen psychiatrischen Pflege sowie anderen Gesundheitsberufen wie der Sozio- und Ergotherapie.

Innerhalb des Verbundes haben die Patientinnen und Patienten eine feste Ansprechperson: den Bezugsarzt beziehungsweise -psychotherapeuten.

Ihm oder ihr zur Seite steht eine Person, zum Beispiel eine Medizinische Fachangestellte, die die Behandlung koordiniert, sich um organisatorische Aufgaben kümmert und die Patientinnen und Patienten zum Beispiel dabei unterstützt, Behandlungstermine wahrzunehmen.

Auf einen Blick: Kernelemente des Programms

Gesamtbehandlungsplan und Fallbesprechungen

Für jeden Patienten wird ein Gesamtbehandlungsplan erstellt, in dem die Ziele und Maßnahmen aufgeführt sind. Damit alle involvierten Berufsgruppen aufeinander abgestimmt agieren können und im engen Austausch bleiben, finden regelmäßig Fallkonferenzen statt. 

Schneller Zugang

Betroffene, die sich an einen Netzverbund wenden, sollen möglichst innerhalb von sieben Werktagen einen Termin erhalten. Das gleiche gilt für die sich anschließende differentialdiagnostische Abklärung.

An wen richtet sich das Programm?

Das Angebot richtet sich an Menschen insbesondere mit schweren psychischen Erkrankungen und einem komplexen psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf.

Außerdem muss eine Erkrankung F10 bis F99 nach Kapitel V der ICD-10-GM vorliegen.

• Komplexer Behandlungsbedarf: Dieser liegt vor, wenn zur Erreichung der Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung der Erkrankung pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Behandlung durch unterschiedliche Disziplinen nötig ist.
• Schwere der Erkrankung: Für die Komplexbehandlung kommen Patienten infrage, deren GAF-Wert höchstens ≤ 50 beträgt. GAF steht für „Global Assessment of Functioning“. Mit der Skala wird das allgemeine Funktionsniveau bei psychiatrischen Erkrankungen erfasst.
  Weitere Informationen zur GAF-Skala

Aufbau und Struktur

Die Organisation der psychiatrischen und psychotherapeutischen Komplexbehandlung erfolgt über Netzverbünde. Dafür schließen Vertragsärzte und -psychotherapeuten einen Netzverbundvertrag.

• Mitglieder im Netzverbund: Ein Netzverbund besteht aus mindestens zehn Mitgliedern. Davon müssen mindestens vier Fachärzte für Psychotherapie und Psychiatrie / Psychosomatische Medizin und Psychotherapie / Nervenheilkunde / Neurologie und Psychiatrie sowie mindestens vier Psychotherapeuten sein.
• Kooperationspartner: Jeder Netzverbund schließt Kooperationsverträge mit mindestens einem Krankenhaus, das eine psychiatrische oder psychosomatische Einrichtung für Erwachsene hat und einem Dienst für psychiatrische häusliche Krankenpflege sowie mit mindestens einer Person aus den folgenden Gesundheitsberufen: Ergotherapie und Soziotherapie. Bei Bedarf ziehen sie weitere Fachleute oder Dienste hinzu. Mindestens ein kooperierendes Krankenhaus muss in der Region des Netzverbundes für die regionale psychiatrische Pflichtversorgung zuständig sein. 
• Bezugsärzte/-psychotherapeuten: Als zentrale Ansprechperson trägt sie Verantwortung für die Erstellung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplans. Sie muss einer der folgenden Fachgruppen angehören: Psychiatrie und Psychotherapie / Psychosomatische Medizin und Psychotherapie / Nervenheilkunde oder Neurologie und Psychiatrie oder Psychotherapie angehören und über einen vollen Versorgungsauftrag verfügen.
• Koordinationsperson: Die Koordination des Versorgungsangebots übernimmt eine qualifizierte Fachkraft, die beispielsweise in Soziotherapie, Ergotherapie oder in psychiatrischer Krankenpflege ausgebildet oder als Medizinische Fachangestellte tätig ist. Diese Person unterstützt die Patientin oder den Patienten unter anderem dabei, die Behandlungstermine wahrzunehmen. Hierzu gehören auch die Vereinbarungen von Terminen, ein individuelles Rückmeldesystem zum Einhalten der Termine, Hausbesuche und die Organisation des Informationsaustauschs im Behandlungsteam.
• KV-Genehmigung: Die Netzverbünde benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), um die Leistungen der Komplexversorgung (Abschnitt 37.5 EBM) abrechnen zu können. Dazu reichen sie den Netzverbundvertrag sowie die Kooperationsverträge ein. Weitere Informationen dazu erteilt die jeweilige KV.

So läuft die Komplexversorgung ab

Zugang zur Komplexversorgung

Für die Versorgung in der psychiatrischen Komplexbehandlung ist eine Überweisung oder Empfehlung erforderlich, sofern der direkte Zugang nicht bei einem Netzverbundmitglied erfolgt ist. Eine Überweisung oder Empfehlung kann durch jeden Vertragsarzt erfolgen, eine Empfehlung kann auch durch Vertragspsychotherapeuten, sozialpsychiatrische Dienste, ermächtigte Einrichtungen, Krankenhäuser oder Reha-Einrichtungen erfolgen.

Eingangssprechstunde

Als erstes erfolgt dann der Besuch der Eingangssprechstunde, die jeder Netzverbund anbieten muss. Ein Termin soll innerhalb von sieben Werktagen nach Überweisung/Empfehlung möglich sein. In der Eingangssprechstunde wird geprüft, ob die ambulante Komplexversorgung für die Patientin oder den Patienten das richtige Angebot ist.

Differentialdiagnostische Abklärung

Liegen alle Voraussetzungen vor, soll innerhalb von weiteren sieben Werktagen die differentialdiagnostische Abklärung erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine psychische, somatische und soziale, soweit erforderlich interdisziplinär abzustimmende ärztliche Diagnostik und Indikationsstellung, auf deren Grundlage zumindest ein vorläufiger Gesamtbehandlungsplan erstellt wird.

Gesamtbehandlungsplan mit Kriseninterventionsplan

Auf Basis der differentialdiagnostischen Abklärung erstellt der Bezugsarzt/-psychotherapeut in Abstimmung mit der Patientin beziehungsweise dem Patienten ein auf die jeweilige Krankheitssituation spezifisch ausgerichteter Gesamtbehandlungsplan. Soweit erforderlich stimmen sich Ärzte und Psychotherapeuten hierzu interdisziplinär ab, da psychische, somatische und soziale Seiten der Erkrankung im Behandlungsplan gleichermaßen berücksichtigt werden sollen. Der Behandlungsplan ist für alle, die an der Komplexversorgung beteiligt sind, verbindlich. Er wird in den Fallbesprechungen überprüft und falls es nötig ist, angepasst.

Fallbesprechungen

Inwieweit die Therapieziele erreicht werden oder gegebenenfalls eine Anpassung des Gesamtbehandlungsplans notwendig ist, wird mindestens zweimal im Quartal in Fallbesprechungen mit allen an der Behandlung Beteiligten überprüft – erstmals spätestens einen Monat nach dem Erstkontakt mit der Patientin oder dem Patienten in der Eingangssprechstunde. Fallbesprechungen sind auch per Video oder Telefon möglich.

Anschlussversorgung

Wenn die Therapie beendet ist oder die halbjährliche Überprüfung der Einschlusskriterien ergibt, dass die Patientin oder der Patient die Voraussetzungen für die Komplexversorgung nicht mehr erfüllt, erstellt der Bezugsarzt/-psychotherapeut einen Überleitungsplan, der die wesentlichen Informationen über den Behandlungsverlauf enthält.

Abrechnung und Vergütung

Mehrere Gebührenordnungspositionen (GOP) sind zum 1. Oktober 2022 in den neuen Abschnitt 37.5 des EBM aufgenommen worden.

Leistungen der Komplexversorgung auf einen Blick

_{* kann ausschließlich von Fachärztinnen und Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Nervenheilkunde sowie Neurologie und Psychiatrie berechnet werden.}

Hinweis: Die GOP 37520, 37525, 37530, 37535, 37551 und 37570 können ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden.