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Stand 25.09.2024

Service

Hybrid-DRG

Spezielle sektorengleiche Vergütung

Für eine Auswahl von Eingriffen und Operationen, die bislang überwiegend stationär erfolgen, gibt es seit 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die sogenannten Hybrid-DRG. Diese Fallpauschalen werden unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden.

Welche OPS-Kodes aus dem AOP-Katalog einer Hybrid-DRG zugeordnet werden, legen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft in der Hybrid-DRG-Vereinbarung fest (Anlage 1). Sie sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog alle zwei Jahre zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen.

Förderung des ambulanten Operierens

Noch ist die Anzahl der Eingriffe, für die es eine Hybrid-DRG gibt, relativ gering. Doch sie soll wachsen. Denn Ziel dieser besonderen sektorengleichen Vergütung nach Paragraf 115f SGB V ist es, Anreize zu setzen, damit mehr Operationen ambulant erfolgen, bei denen dies möglich ist.

Starter-Katalog für 2024

Alle Eingriffe, für die es seit Januar 2024 eine Hybrid-DRG gibt, sind in einem Leistungskatalog aufgeführt, den das Bundesgesundheitsministerium (BMG) zusammen mit der Hybrid-DRG-Verordnung erstellt hat (Anlage 1).

Dieser Starter-Katalog umfasst rund 250 Prozeduren aus fünf Leistungsbereichen, darunter Hernien-Operationen. Auch die Höhe und Art der Vergütung hatte das BMG vorgegeben. Der aktuelle Hybrid-DRG-Katalog gilt noch bis 31. Dezember 2024 und wird dann erweitert.

Erweiterung des Katalogs für 2025

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben sich auf etwa 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen geeinigt, die ab 1. Januar 2025 mit den neuen Fallpauschalen vergütet werden. Die Vertragspartner gehen davon aus, dass mit dem erweiterten Hybrid-DRG-Katalog rund 400.000 vollstationäre Fälle vermieden werden können.

Übersicht der Leistungsbereiche

Das sind die neuen Leistungsbereiche:

  • Endoskopische Eingriffe an der Galle, der Leber und am Pankreas
  • Proktologische Eingriffe an Analfisteln
  • Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
  • Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
  • Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen

Darüber hinaus werden diese bereits im Katalog enthaltenen Leistungsbereiche um weitere OPS-Kodes erweitert:

  • Hernienchirurgie und
  • Operationen am Sinus pilonidalis

In Anlage 1 zur Hybrid-DRG-Vereinbarung sind die rund 100 neuen Leistungen mit ihren OPS-Kodes aufgeführt – zusätzlich zu den jetzt schon im Katalog enthaltenen 244 OPS-Kodes –, die mit einer Hybrid-DRG vergütet werden.

Fallpauschalen für 2025

Die Höhe der Fallpauschalen für 2025 steht noch nicht fest. Die Vertragspartner wollen sie bis zum 30. September, spätestens jedoch bis zum 31. Dezember 2024, vereinbaren.

Die Kalkulation der Fallpauschalen erfolgt erneut durch das Institut des Bewertungsausschusses und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Beide Institute hatten auch die Hybrid-DRG für den Starter-Katalog des BMG berechnet.

Bei der jetzt anstehenden Kalkulation für 2025 soll laut Vereinbarung auch eine spezifische Analyse der Sachkosten erfolgen, um eine sachgerechte Vergütung sicherzustellen.

Abrechnung und Vergütung

Die Abrechnungsbestimmungen für den vertragsärztlichen Bereich haben KBV und GKV-Spitzenverband in der Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung geregelt. Darin ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen.

Sie sieht unter anderem vor, dass Ärztinnen und Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärztinnen und Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.

Die Krankenkassen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende 2024 Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.

Während dieser Zeit können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition (GOP). Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose.

Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss der Arzt sie beauftragen. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen – sofern einzelne Krankenkassen diese Abrechnungswege schon 2024 ermöglichen.

Eine Abrechnung über die KV ist selbstverständlich auch ab 2025 weiterhin möglich. So sieht es die gesetzliche Regelung vor.

Grundsätzlich gilt:

  • Nach der Vereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband dürfen die Abrechnungsdaten nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie der Arzt abrechnet: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten.
  • Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
  • Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig.
  • Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
  • Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

In Kürze: So rechnen Sie in der Übergangszeit ab

Sofern die Ärztin oder der Arzt entscheidet, nicht selbst direkt mit der Krankenkasse, gegebenenfalls über Dritte, abzurechnen, haben sich KBV und GKV-Spitzenverband verständigt, übergangsweise den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzbar zu machen: die Quartalsabrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung.

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte beauftragen dafür ihre KV, für sie die Abrechnung zu übernehmen. Die KV wird ihnen dann gegebenenfalls weitere Details zur elektronischen Übermittlung der Daten mitteilen.

Auf einen Blick

  • Haben Sie einen Eingriff aus einem der Leistungsbereiche der Hybrid-DRG-Verordnung (bis 31. Dezember 2024) vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt.
  • Geben Sie dazu in die Grouper-Software die geforderten Daten ein – neben den OPS-Kodes (bis 31. Dezember 2024 aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) unter anderem die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen, die Einfluss auf den Eingriff haben. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abrechnet werden, anderenfalls erfolgt eine Abrechnung nach EBM.
  • Für jede Hybrid-DRG gibt es eine Pseudo-GOP. Diese GOP geben Sie in Ihrer Abrechnung an. Zusätzlich kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose, die den Eingriff begründet hat. Nähere Hinweise zur Kennzeichnung erhalten Sie von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.

Wo Sie was finden

  • OPS-Kodes:
    • Bis 31. Dezember 2024: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
    • Ab 1. Januar 2025: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vereinbarung
  • Hybrid-DRG-Pauschalen:
    • Bis 31. Dezember 2024: Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung
  • Grouper-Software:
    • Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK.

Grouper-Software

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte benötigen eine Grouper-Software*, wie sie bislang nur im stationären Bereich genutzt wird. Mit der Software ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann.

Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (bis 31. Dezember 2024 aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an, wenn sie einen Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen haben. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden.

Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.
Die Daten sind spätestens ab 2025 auch an die Kassen zu übermitteln, die sie für die Abrechnungsprüfung nutzen.

Hinweis: Die Nutzung eines zertifizierten Groupers ist in der Begründung der Hybrid-DRG-Verordnung des BMG nahegelegt. Sie ist aber weder in der Hybrid-DRG-Verordnung noch in der Abrechnungsvereinbarung vorgegeben. Laut Hybrid-DRG-Verordnung müssen Grouper dem „Definitionshandbuch aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des InEK entsprechen. Ein Beispiel für eine Webversion eines Groupers, der nach den Angaben des Anbieters die Grouping Engine eines zertifizierten Groupers nutzt, finden Sie hier. Auch einige Kassenärztlichen Vereinigungen stellen einen Grouper bereit.

*Die Informationen zu den Grouper-Softwareprodukten sind nicht durch die KBV geprüft.

Beispiele und Hinweise zur Anwendung

Beispiel 1: Ein 53-jähriger gesunder Mann ohne Nebendiagnosen hat Beschwerden bei einer linksseitigen Inguinalhernie. Der Patient bekommt einen einseitigen Hernienverschluss, offen chirurgisch, ohne weitere Maßnahmen.

Diese Basisinformationen geben Sie in den Grouper ein:

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung

K40.90 L - Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung

-530.03 L - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Ergebnis: Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24M gegroupt. Die entsprechende Pseudo-GOP für die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung lautet 83003 (G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC).

Hinweise

  • Als Basisinformationen sind in den Grouper die Diagnose, die den Eingriff begründet hat = Hauptdiagnose in Form der ICD-10-GM und die dazugehörige Prozedur in Form des OPS-Kodes einzutragen. Eine Angabe der Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit ist nicht erforderlich. Bei Operationen an paarigen Organen ist die Angabe der Zusatzkennzeichen für die Seitenangabe am OPS-Kode verpflichtend.
  • Weitere Informationen, die anzugeben sind, wären das Geschlecht und das Alter der operierten Person.
  • Als Verweildauer ist stets 1 festzulegen, um nach derzeitiger Festlegung eine Hybrid-DGR zu erreichen.
  • Je nach Grouper ist darauf zu achten, dass alle Felder belegt sind. Dies kann auch bei nicht benötigten Angaben wie der Beatmungszeit eine „0“ sein.

Beispiel 2: Ein zwölfjähriger Junge hat eine beidseitige Inguinalhernie. Das Kind bekommt einen beidseitigen Hernienverschluss.

Diese Basisinformation geben Sie in den Grouper ein:

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung

K40.20 - Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung

5-530.03 B - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Ergebnis: Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24N gegroupt. Die entsprechende Pseudo-GOP für die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung lautet 83002 (G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC).

Hinweise

  • Durch die Angabe des Zusatzkennzeichens „B“ für den beidseitigen Eingriff wird eine höher vergütete Hybrid-DRG angesteuert.
  • Die Altersangabe spielt ebenfalls eine Rolle bei der Festlegung von Hybrid-DRGs.
  • Gruppierungsrelevante Kriterien können auch unter anderem weitere Erkrankungen und/oder gleichzeitig durchgeführte Eingriffe sein.

Übersicht der Pseudo-GOP

Die Abrechnung erfolgt in der Übergangszeit über Pseudo-GOP. Es gibt für jede Hybrid-DRG eine GOP, die Ärztinnen und Ärzte mit der Quartalsabrechnung angeben.

GOP Bezeichnung der Hybrid-DRG Bewertung in Euro
83001 G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 2.021,82
83002 G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC 1.965,05
83003 G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC 1.653,41
83004 I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre 1.072,95
83005 I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre 909,25
83006 J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre 1.038,17
83007 L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre 1.189,09
83008 L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre 1.791,58
83009 L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre 1.412,05
83010 N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre 1.554,58
83011 N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff 1.587,73
83012 N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre 1.458,20