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60 Millionen Euro: Bessere Vergütung von Arthroskopie und Hernien-Eingriffen
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Eine Maßnahme betrifft die Förderung ausgewählter ambulanter Operationen wie Hernien-Eingriffe und Arthroskopien, da nach wie vor zu viele Eingriffe stationär erfolgen. Die Krankenkassen stellen dazu 2023 60 Millionen Euro zusätzlich bereit.
Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes
Mit diesem Geld werden Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes im EBM-Anhang 2 finanziert, sodass die Vergütung der geförderten Operationen um 16 Prozent bis zu 42 Prozent steigt. Die Höhe richtet sich somit nach dem operierten Organsystem sowie Art und Schwere des Eingriffs.
Zuschlagshöhe richtet sich nach der Kategorie
Ärztinnen und Ärzte, die solche Eingriffe durchführen, erhalten einen Zuschlag zu der jeweiligen Leistung von 26,61 Euro bis 229,49 Euro. Die Höhe richtet sich nach der Kategorie und damit dem Aufwand des Eingriffs. Es gibt sieben unterschiedlich hohe Zuschläge im neuen Unterabschnitt 31.2.20 des EBM.
Das sind die neuen Zuschläge
- GOP 31451 (223 Punkte)
- GOP 31452 (263 Punkte)
- GOP 31453 (360 Punkte)
- GOP 31454 (810 Punkte)
- GOP 31455 (961 Punkte)
- GOP 31456 (1.323 Punkte)
- GOP 31457 (1.923 Punkte)
So wirkt sich die Förderung aus
Beispiel 1: Eine linksseitige Inguinalhernie wird laparoskopisch transperitoneal verschlossen (TAPP). Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-530.31 verschlüsselt.
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) ohne Zuschlag:
289,64 Euro (2.427 Punkte)
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) mit Zuschlag V (GOP 31455):
404,32 Euro (3.388 Punkte)
Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 40 Prozent.
Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt.
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) ohne Zuschlag:
827,50 Euro (6.934 Punkte)
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) mit Zuschlag VII (GOP 31457):
1056,99 Euro (8.857 Punkte)
Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 28 Prozent.
Beispiel 3: Es erfolgt eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mittels Austauschplastik. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-214.70 verschlüsselt.
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) ohne Zuschlag:
272,45 Euro (2.283 Punkte)
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) mit Zuschlag III (GOP 31453):
315,41 Euro (2.643 Punkte)
Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 16 Prozent.
Eine Übersicht mit allen geförderten OPS-Kodes, für die ein Zuschlag gezahlt wird, finden Sie im Beschluss-Teil B (s. Link unten).
Förderzuschläge auch bei Simultaneingriffen
Die Förderzuschläge sind über den OPS-Kode den jeweiligen Eingriffen zugeordnet. Sie werden gezahlt, sobald der Eingriff erfolgt. Dabei ist unerheblich, ob die Operation isoliert oder in Kombination mit einem weiteren OP-Verfahren durchgeführt wird. Das heißt: Auch bei Simultaneingriffen werden die Zuschläge gewährt: Dabei gilt:
- Der Förderzuschlag kann neben den Zeitzuschlägen für den Simultaneingriff abgerechnet werden.
- Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.
- Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.
Beispiel 1: Eine radikale Operation an mehreren Nasennebenhöhlen dauert 60 Minuten und wird mit dem OPS-Kode 5-224.4 verschlüsselt (Kategorie N5). Zusätzlich wird eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mit einer Dauer von nochmals 45 Minuten durchgeführt und mit dem OPS-Kode 5-214.6 verschlüsselt (Kategorie N3).
- Bewertung des Eingriffs 5-224.4 mit der Kategorie N5 (GOP 31235):
4.439 Punkte
- Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-214.6 mit der Kategorie N3 je vollendete 15 Minuten (GOP 31238):
1.932 Punkte
- Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-214.6 (GOP 31453):
360 Punkte
- Vergütung gesamt:
803,27 Euro (6.731 Punkte)
Hinweis: Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.
Beispiel 2: An beiden Unterarmen erfolgt eine Transplantation von Spalthaut. Die Eingriffe dauern jeweils 30 Minuten und werden mit dem OPS-Kode 5-902.48 verschlüsselt (Kategorie A2).
- Bewertung des Eingriffes 5-902.48 an einer Seite mit der Kategorie A2 (GOP 31102):
1.413 Punkte
- Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 (GOP 31452):
263 Punkte
- Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite mit der Kategorie A2 je vollendete 15 Minuten (GOP 31108):
1.280 Punkte
- Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite (GOP 31542):
263 Punkte
- Vergütung gesamt:
384,15 Euro (3.219 Punkte)
Hinweis: Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.
Beschluss des BA (PDF)
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Größeres Leistungsspektrum: Neue Kodes im Anhang 2
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Das Spektrum an Operationen, die Vertragsärzte durchführen können, wird vergrößert: 196 OPS-Verfahren wurden zum 1. Januar 2023 neu in den Anhang 2 des EBM aufgenommen – allesamt Eingriffe, die bislang ausschließlich stationär möglich waren. Hierbei handelt es sich insbesondere um Ergänzungen in folgenden Bereichen:
- Neurostimulatoren
- Rhythmuschirurgie (Schrittmacher, Defibrillatoren)
- Ophthalmochirurgie
- Proktologische und gynäkologische Eingriffe
- Arthroskopische Gelenkeingriffe und andere Eingriffe an den Bewegungsorganen
Die neu in den Anhang 2 EBM aufgenommenen Operationen werden – wie alle AOP-Leistungen – extrabudgetär vergütet. Damit stellen die Krankenkassen zusätzliches Geld für das ambulante Operieren bereit.
Übersicht neuer Kodes für den Anhang 2 (PDF)
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Längere postoperative Nachbeobachtung
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Eine weitere Maßnahme betrifft die postoperative Überwachung, die nach und nach erweitert werden soll. Es wurde in einem ersten Schritt vereinbart, dass seit Januar 2023 für bestimmte Patienten bei Eingriffen nach EBM-Kapitel 31.2 eine längere Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich ist. Ausgenommen sind nur Augenoperationen wie Katarakt -und Laser-Operationen. Ziel ist, dass auch mehr Patienten, die aufgrund ihres Gesundheitszustands oder Alters mitunter engmaschiger und länger betreut werden müssen, ambulant operiert werden können.
Verlängerte Nachbeobachtungzeit getaktet á 30 Minuten
Die Dauer der postoperativen Überwachung richtet sich nach dem Aufwand der Operation. Aktuell sind je nach Kategorie 30 Minuten bis acht Stunden im EBM vorgesehen (GOP 31501 bis 31507). Seit Januar 2023 ist eine doppelt so lange Nachbeobachtung möglich, zum Beispiel eine Stunde statt 30 Minuten, sechs Stunden statt drei Stunden. Voraussetzung für eine Verlängerung ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit überschritten wird.
Zeitzuschlag: GOP 31530
Die Abrechnung der verlängerten Beobachtungszeit erfolgt über die GOP 31530 als Zeitzuschlag. Sie wird extrabudgetär vergütet und ist mit 77 Punkten je halbe Stunde bewertet; ab der fünften halben Stunde mit 68 Punkten. Bei einem Eingriff mit einer postoperativen Überwachungszeit von beispielsweise zwei Stunden kann die GOP bis zu viermal abgerechnet werden.
Beispiel 1: Nach ausgeheilter osteosynthetisch versorgter distaler Radiusfraktur rechts besteht die Indikation zur Entfernung der winkelstabilen Platte. Die betroffene Person leidet an einer Demenz. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt, um eine rasche Rückführung in die gewohnte Umgebung zu ermöglichen. Die sich anschließende häusliche Betreuung durch die pflegenden Angehörigen ist sichergestellt. Wegen anhaltender Desorientiertheit ist eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Insgesamt erfolgt postoperativ über 3,5 Stunden hinweg eine Überwachung bzw. Nachbeobachtung in den Räumen der ambulant operierenden Einrichtung.
Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-787.k6 verschlüsselt. Für den Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 wird die GOP 31132 angegeben sowie für die insgesamt 3,5 Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:
- Überwachungskomplex ambulant (GOP 31503)
max. 120 Minuten
- Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530):
90 Minuten (3x GOP 31530 à 30 Minuten)
Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu 4 Stunden möglich (120 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 120 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)
Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Die betroffene Person leidet an einem Diabetes mellitus. Medizinische Erfordernisse wie schwankende Blutzuckerwerte machen eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Bei stabiler Stoffwechselsituation kann nach insgesamt 7 Stunden Überwachung bzw. Nachbeobachtung eine Entlassung in die Häuslichkeit erfolgen. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt. Für den endoskopischen Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E6 wird die GOP 31146 angegeben sowie für die insgesamt 7 Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:
- Überwachungskomplex ambulant (GOP 31506):
max. 360 Minuten
- Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530):
60 Minuten (2x GOP 31530 à 30 Minuten)
Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu 12 Stunden möglich (360 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 360 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)
Patientengruppe
Die Verlängerung der postoperativen Überwachung durch eine niedrigschwellige Beobachtung ist zunächst nur bei Kindern bis 12 Jahren und Menschen ab 70 mit geriatrischen Versorgungsbedarf und Frail-ty-Syndrom oder Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson möglich.
Bei den Eingriffen ab einer eineinhalbstündigen Operationszeit (Zeitkategorie 5) kann die verlängerte Nach-beobachtung unabhängig von den Kriterien mit medizinischer Begründung erfolgen.
Eine Ausweitung auf weitere Personen ist geplant. Ebenso soll eine noch umfassendere postoperative Nachbetreuung ermöglicht werden.
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Ambulante und belegärztliche Leistungen neu bewertet
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Der Bewertungsausschuss hat darüber hinaus alle Leistungen des ambulanten und belegärztlichen Operierens neu kalkuliert und zum 1. Januar 2023 angepasst. Damit ist die im Jahr 2012 beschlossene Weiterentwicklung des EBM abgeschlossen. Das ambulante Operieren war der letzte Bereich, wo die Überprüfung noch ausstand. Sie betrifft die EBM-Abschnitte 31.2 und 36.2 sowie die GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 für Sterilisationen und Schwangerschaftsabbrüche.
Bei der Beschlussfassung der EBM-Reform vor zehn Jahren war festgelegt worden, dass die Weiterentwicklung punktsummen- und damit für die Krankenkassen ausgabenneutral erfolgen muss. Ohne diese Festlegung hätte der GKV-Spitzenverband der dringend notwendigen Überarbeitung des EBM nicht zugestimmt.
Infolge der neuen Kostenkalkulation werden insbesondere Eingriffe der oberen Kategorien besser vergütet. Kleinere Operationen werden wegen der Punktsummenneutralität leicht abgewertet. Die Auf- und Abwertung von Leistungen betrifft alle operativen Fächer.
Übersicht mit der Bewertung ambulanter und belegärztlicher Leistungen (PDF)
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Differenzierung des Schweregrads: Zuschläge für Rezidivoperationen
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Vertrags- und Klinikärzte können seit Januar 2023 Reoperationen kennzeichnen und einen Zuschlag für einen erhöhten Zeitaufwand abrechnen. Möglich ist dies bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGBV, sofern ein OPS-Kode nicht spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiveingriff beinhalt.
Der Abschnitt 1 des AOP-Katalogs enthält 2.870 ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe, die die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Alle diese Eingriffe sind auch im Anhang 2 des EBM enthalten und im Online-EBM im Sicheren Netz der KVen (erreichbar über die Telematikinfrastruktur) gesondert gekennzeichnet.
OPS-Zusatzkode 5-983 für den Zuschlag
Durch die neue Regelung zur Differenzierung von Schweregraden wird der höhere Zeitaufwand bei Reoperationen – analog zu den Regelungen zu den Simultaneingriffen – über organ- beziehungsweise eingriffsspezifische Zuschläge von je 15 Minuten vergütet. Maßgeblich für die Berechnung ist die Zeitkategorie des Eingriffs: Bei kleineren Eingriffen der Kategorie 1 bis 4 ist der Zuschlag bis zu zweimal, bei größeren Eingriffen der Kategorie 5 bis 7 bis zu viermal berechnungsfähig. Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.
Für die Abrechnung der Zuschlagspositionen ist zusätzlich zum Eingriff der OPS-Zusatzkode 5-983 Reoperation zu dokumentieren. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.
Stichwort: Reoperation
Reoperation sind nach dem AOP-Vertrag Eingriffe zur „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung einer Rezidivtherapie oder der Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet“.
Beispiel: Rechtsseitig erfolgt die Fasziektomie an der Hohlhand als Rezidiveingriff. Die Operation dauert insgesamt 1 Stunde und 20 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-842.40 verschlüsselt. Zur Kennzeichnung als Rezidiveingriff wird der OPS-Kode 5-983 angegeben.
- Vergütung des Eingriffs der Kategorie C4 (GOP 31124) ohne Zuschlag:
353,48 Euro (2.962 Punkte)
- Vergütung des Eingriffs (GOP 31124) mit Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten (GOP 31128):
431,17 Euro (3.613 Punkte)
Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit C4 ist über die Gebührenordnungsposition für den Eingriff eine Stunde OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von 20 Minuten kann zusätzlich einmal der Zuschlag angegeben werden.
Hinweis: Für einen Eingriff dieser Zeitkategorie könnten bis zu zwei Zuschlägen berechnet werden.
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