DiGA kurz vorgestellt
Ärzte und Psychotherapeuten können seit September 2020 digitale Gesundheitsanwendungen – kurz DiGA – verordnen. Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten. Der gesetzliche Anspruch wurde mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz geschaffen.
DiGA sind Medizinprodukte niedriger und höherer Risikoklassen. Es handelt sich um Apps, die Versicherte beispielsweise mit ihrem Smartphone oder Tablet nutzen, aber auch um webbasierte Anwendungen, die über einen Internetbrowser auf einem PC oder Laptop laufen. DiGA sollen helfen, Krankheiten zu erkennen, zu überwachen, zu behandeln oder zu lindern. Auch bei Verletzungen oder einer Behinderung ist ein Einsatz möglich.
Zugangswege: Rezept oder Antrag
Versicherte haben zwei Möglichkeiten, eine Gesundheits-App aus dem DiGA-Verzeichnis zulasten der gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten:
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Rezept nach ärztlicher oder psychotherapeutischer Entscheidung
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Ärzte und Psychotherapeuten können ein Rezept (Muster 16) für eine DiGA ausstellen, wenn die Verordnung medizinisch geboten ist. Dabei ist immer auch die Wirtschaftlichkeit zu beachten. Versicherte wenden sich anschließend mit dem Rezept an ihre Krankenkasse, um die DiGA zu erhalten.
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Antrag bei der Krankenkasse
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Versicherte können direkt einen Antrag auf Genehmigung bei ihrer Krankenkasse stellen. Diese übernimmt die Kosten, wenn eine entsprechende Indikation vorliegt, zum Beispiel Insomnie und eine App zur Behandlung der Schlafstörung genutzt werden möchte. Niedergelassene müssen hier keine Nachweise beibringen oder Befunde zusammenstellen.
DiGA-Verzeichnis
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für digitale Anwendungen nur, wenn diese vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) unter anderem zu Benutzerfreundlichkeit, Datenschutz und Versorgungseffekt geprüft und in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen wurden. Diese Liste wird ständig erweitert.
Die Hersteller stellen den Versicherten die im Einzelfall zur Versorgung mit einer DiGA erforderliche technische Ausstattung – etwa eine VR-Brille oder Bewegungssensoren – in der Regel leihweise zur Verfügung.
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Dauerhaft oder vorläufig – was heißt das?
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Eine dauerhafte Aufnahme in das Verzeichnis erfolgt, wenn der Hersteller einen positiven Versorgungseffekt nachweisen konnte. Eine DiGA kann aber auch vorläufig (für längstens 24 Monate) aufgenommen werden. Sofern der erforderliche Nachweis in dieser Zeit erbracht wird, wird sie anschließend als dauerhaft verzeichnet.
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Produktinformationen im PVS
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Zu jedem gelisteten Produkt stellt das BfArM im Verzeichnis Informationen bereit, die verordnungsrelevant sind. Alle diese Informationen sollen künftig auch in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) bereitstehen. Die PVS-Hersteller sind über einen Anforderungskatalog dazu verpflichtet, die im DiGA-Verzeichnis gelisteteten Informationen in aktueller Form und vollständig zur Verfügung zu stellen. Um dies zu gewährleisten, müssen die PVS-Hersteller ihre Verordnungssoftware vor dem Einsatz durch die KBV zertifizieren lassen. Die KBV überprüft regelmäßig, ob die Verordnungssoftware die Kriterien aus dem Anforderungskatalog erfüllt.
Hinweise zur Verordnung
Die Verordnung erfolgt auf Formular 16, das ärztliche Praxen unter anderem auch für Hilfsmittel verwenden. Ab 1. Januar 2025 soll die Verordnung von DiGA dann – so wie beim eRezept – nur noch elektronisch erfolgen.
Neben den regulären Daten des Personalienfeldes wie Versichertenname und Krankenkasse sind die Pharmazentralnummer und die Bezeichnung der Anwendung anzugeben. Beim Ausfüllen ist Folgendes zu berücksichtigen:
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Eindeutige Pharmazentralnummer (PZN)
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- Im DiGA-Verzeichnis steht zu jeder DiGA unter „Informationen für Fachkreise“ im Menüpunkt „Verordnung“ eine eindeutige PZN.
- Kann eine DiGA für unterschiedliche Indikationen mit jeweils unterschiedlichen Inhalten angewendet werden, ist jeder Indikation eine eigene PZN zugeordnet.
- Sofern für eine DiGA unterschiedliche Anwendungsdauern hinterlegt sein sollten, würden ebenfalls eigene PZN zugeordnet sein.
- Die PZN ist auf dem Rezept anzugeben.
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Verordnungsdauer und Verordnungsmenge
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- Für jede DiGA ist eine bestimmte, vom Hersteller bereits vorgegebene Anwendungsdauer festgelegt; diese Informationen können im DiGA-Verzeichnis ebenfalls unter „Informationen für Fachkreise“ eingesehen werden. Eine Angabe auf der Verordnung ist nicht erforderlich.
- Eine Folgeverordnung für die gleiche DiGA kann ausgestellt werden, wenn sie aus medizinischer Sicht indiziert ist und das angestrebte Therapieziel damit voraussichtlich erreicht werden kann.
- Derzeit sind keine DiGA-Höchstverordnungsmengen pro Versicherten festgelegt; das heißt, dass gegebenenfalls mehrere unterschiedliche DiGA für unterschiedliche Indikationen gleichzeitig verordnet werden können.
- Pro Rezeptblatt darf nur eine DiGA verordnet werden.
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Versicherte wenden sich an ihre Krankenkasse
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- Mit dem Rezept wenden sich Versicherte an ihre Krankenkasse.
- Diese prüft unter anderem den Versichertenstatus und generiert einen Rezeptcode (Zeichenkette + QR-Code). Dieser wird den Versicherten anschließend durch die Krankenkasse bereitgestellt.
- Danach lädt sich der Versicherte die DiGA im jeweiligen App-Store herunter und gibt den Rezept-Code ein (beziehungsweise scannt den QR-Code bei einer webbasierten Anwendung).
- Die Kosten für die DiGA werden dann von der Kasse direkt mit dem Hersteller abgerechnet.
- Eine Zuzahlungspflicht für Versicherte besteht nicht.
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Hinweis: Kooperationsverbot
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- Laut Gesetz sind Kooperationen von Vertragsärzten mit Herstellern untersagt, in denen eine Zuweisung oder eine Übermittlung von Verordnungen von DiGA vereinbart wurde.
- Von diesem Verbot erfasst sind Kooperationen mit Vermittlungsdiensten, die eine Verordnung von DiGA in einer Videosprechstunde vermitteln.
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Wirtschaftlichkeitsprinzip gilt auch für Apps
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Auch bei der DiGA-Verordnung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten, wonach die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss (§ 12 SGB V).
Verordnung nur mit zertifizierter Software
Ab 1. Oktober 2024 dürfen Ärzte und Psychotherapeuten DiGA nur dann verordnen, wenn ihre Praxissoftware von der KBV zertifiziert wurde. Mit dieser Vorgabe will der Gesetzgeber Praxen einen Überblick über die unterschiedlichen verordnungsfähigen DiGA ermöglichen. PraxisNachricht vom 20.06.2024
Abrechnung und Vergütung
Die Erstverordnung einer DiGA ist seit 1. Januar 2023 Bestandteil der Versicherten- und Grundpauschalen sowie weiterer Leistungen des EBM.
Verlaufskontrolle und Auswertung: Für einige DiGA hat das BfArM ärztliche oder psychotherapeutische Tätigkeiten festgelegt. Hierfür erhalten Ärzte und Psychotherapeuten eine zusätzliche Vergütung. Diese wird für jede Anwendung, die dauerhaft im DiGA-Verzeichnis gelistet wird, neu festgelegt. Für DiGA in Erprobung gibt es hingegen eine einheitliche Pauschale.
Dauerhaft aufgenommene DiGA
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DiGA „somnio“ / GOP 01471 und 30780
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Die GOP 01471 und 30780 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergüten die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „somnio“ zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen bei Patienten ab 18 Jahren.
Sie kann einmal im Behandlungsfall berechnet werden (auch im Rahmen einer Videosprechstunde).
Die Leistung wird derzeit extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01471 abrechnen:
- Hausärzte
- Gynäkologen
- HNO-Ärzte
- Kardiologen
- Pneumologen
- Internisten ohne Schwerpunkt
- Fachärzte und Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 des EBM Leistungen berechnen dürfen
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Die GOP 30780 kann von Schmerztherapeuten, die über eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen, berechnet werden.
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DiGA „Vivira“ / GOP 01472 und 30781
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Die GOP 01472 und 30781 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergüten die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „Vivira“ zur Behandlung von Rückenschmerzen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen oder Arthrose der Wirbelsäule (Osteochondrose) bei Patienten ab 18 Jahren.
Sie kann bis zu zweimal im Krankheitsfall berechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende Juni 2024) extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01472 abrechnen:
- Hausärzte
- Internisten ohne Schwerpunkt
- Orthopäden
- Fachärzte für Chirurgie
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Die GOP 30781 kann von Schmerztherapeuten, die über eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen, berechnet werden.
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DiGA „zanadio“ / GOP 01473
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Die GOP 01473 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung der App „zanadio“ bei der Behandlung von Adipositas für Patienten ab 18 Jahren.
Sie kann bis zu zweimal im Krankheitsfall, aber nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen, berechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende 2024) extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01473 abrechnen:
- Hausärzte
- Internisten ohne Schwerpunkt
- Internisten mit Schwerpunkt Angiologie
- Endokrinologen
- Gastroenterologen
- Kardiologen
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DiGA „Invirto“ / GOP 01474
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Die GOP 01474 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung der App „Invirto“ zur Behandlung von Agoraphobie, Panikstörung oder Sozialen Phobien bei Patienten zwischen 18 und 65 Jahren ab.
Sie kann je Indikation einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01474 abrechnen:
- Ärzte und Psychotherapeuten mit einer Genehmigung für Verhaltenstherapie gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung
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DiGA „Oviva Direkt für Adipositas“ / GOP 01475
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Die GOP 01475 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „Oviva Direkt für Adipositas“ zur Behandlung von starkem Übergewicht bei Patienten ab 18 Jahren.
Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01475 abrechnen:
- Hausärzte
- Internisten ohne Schwerpunkt
- Endokrinologen
- Gastroenterologen
- Kardiologen
- Angiologen
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DiGA „Mawendo“ / GOP 01476
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Die GOP 01476 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten für die App „Mawendo“ zur Behandlung von Erkrankungen der Kniescheibe (Patella) durch Eigentraining bei Patienten ab 12 Jahren.
Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.
Da die Auswahl der Inhalte nicht über einen gesonderten Arztzugang der DiGA erfolgen kann, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01476 abrechnen:
- Hausärzte
- Kinderärzte
- Orthopäden
- Fachärzte für Chirurgie
- Fachärzte für Kinderchirurgie
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
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DiGA „companion patella“ / GOP 01477
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Die GOP 01477 (64 Punkte/2024: 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „companion patella“ zur Behandlung von Patienten mit vorderem Knieschmerz im Alter von 14 bis 65 Jahren.
Sie kann einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01477 abrechnen:
- Hausärzte
- Kinderärzte
- Orthopäden
- Fachärzte für Chirurgie
- Fachärzte für Kinderchirurgie
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
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DiGA „Kranus Lutera“ / GOP 01478
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Die GOP 01478 (64 Punkte/2024: 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „Kranus Lutera“ zur Behandlung von Männern ab 18 Jahren, die an einer Blasenentleerungsstörung (Lower Urinary Tract Symptoms, kurz LUTS) leiden.
Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.
Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.
Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die GOP 01478 abrechnen:
- Hausärzte
- Internisten ohne Schwerpunkt
- Nephrologen
- Neurologen
- Vertragsärzte mit Genehmigung für Blutreinigungsverfahren/Dialyse
- Fachärzte, die nach Kapitel 16 des EBM Leistungen berechnen dürfen
- Urologen
Vorläufig aufgenommene DiGA
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Pauschale 86700
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Die Pauschale 86700 (7,64 Euro) können Ärzte und Psychotherapeuten für die Verlaufskontrolle und Auswertung von DiGA abrechnen, die vorläufig im BfArM-Verzeichnis gelistet sind und für die das BfArM ärztliche und/oder psychotherapeutische Tätigkeiten definiert hat.
Die Pauschale ist pro DiGA einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig; im Krankheitsfall je DiGA höchstens zweimal.
Da einige DiGA die Daten und Arztberichte nur über die App oder als PDF-Dokument zur Verfügung stellen, kann die Leistung nicht in der Videosprechstunde durchgeführt und abgerechnet werden.
Die Pauschale kann für den Erprobungszeitraum der jeweiligen DiGA berechnet werden und wird extrabudgetär vergütet. Folgende Fachgruppen können die 86700 abrechnen:
- Hausärzte
- Internisten mit und ohne Schwerpunkt (inklusive der Fachärzte, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen)
- Gynäkologen
- Orthopäden
- Unfallchirurgen
- Chirurgen (mit Ausnahme der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie)
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
- Fachärzte und Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 Leistungen berechnen dürfen
- Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie
- Schmerztherapeuten, die über eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen
Tipp: Erfahrungsaustausch über „KV-App-Radar“
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) hat das Online-Angebot „KV-App-Radar“ veröffentlicht. Dort sind Informationen zu (erstattungsfähigen) Gesundheits-Apps zu finden, die nach einer Registrierung genutzt werden können.
