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Gültigkeitsdauer der eGK und Versicherungsende
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Grundsätzlich ist eine eGK auf Grund ihrer Zertifikate im Chip maximal fünf Jahre gültig. Nach dem Ablauf dieser Laufzeit müssen die Krankenkassen eine neue eGK ausstellen. Zusätzlich haben viele Krankenkassen auf der Rückseite der eGK die European Health Insurance Card (EHIC) sowie deren Gültigkeitsdatum aufgedruckt. Die ist jedoch nur für eine Behandlung im europäischen Ausland relevant.
Mit der Einführung der Telematikinfrastruktur (TI) wird eine veraltete eGK beim Einlesen als ungültig erkannt. Um keinen unnötigen bürokratischen Aufwand in den Arztpraxen auszulösen, ist es wichtig, dass Patientinnen und Patienten immer ihre aktuelle eGK mit in die Praxis bringen.
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Die Krankenkasse schickt eine elektronische Ersatzbescheinigung. Ist das erlaubt?
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Als Versicherungsnachweis können Patienten auch die elektronische Ersatzbescheinigung nutzen, wenn ihre Gesundheitskarte in der Praxis nicht eingelesen werden kann. Voraussetzung ist, dass das PVS die Funktion unterstützt und die Krankenkassen ihren Versicherten eine entsprechende Funktion in der Versicherten-App anbieten. Die Anwendung ist ab Juli 2025 Pflicht für Arztpraxen und Krankenkassen, vorher ist die Nutzung auf freiwilliger Basis möglich.
Der Patient kann über die App die elektronische Ersatzbescheinigung bei seiner Krankenkasse anfragen. Er übermittelt dazu auch die KIM-Adresse der Praxis, an die seine Krankenkasse die Bescheinigung senden soll. Die Ersatzbescheinigung wird automatisch generiert und per KIM sofort der Praxis zugestellt. Die Daten können direkt aus dem KIM-Postfach in das PVS übertragen werden; das manuelle Einpflegen wie beim bisherigen papiergebundenen Ersatzverfahren entfällt.
Die elektronische Ersatzbescheinigung geht zurück auf eine neue Regelung aus dem Digital-Gesetz, das Anfang 2024 in Kraft getreten ist. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die elektronische Ersatzbescheinigung zum 1. Oktober 2024 in den Bundesmantelvertrag aufgenommen und weitere Details geregelt.
Die elektronische Ersatzbescheinigung enthält die Daten, die auf der eGK gespeichert sind, zum Beispiel Name und Geburtsdatum. Wenn das PVS die Funktion unterstützt, werden die Daten automatisch ins PVS übernommen. Mit dem Verfahren ist jedoch kein Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) möglich. Zudem berechtigt sie Praxen nicht dazu, auf die neue elektronische Patientenakte ab 2025 zuzugreifen. Auch hierfür bedarf es des regulären VSDM.
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Es wird eine Ersatzbescheinigung der Krankenkasse anstatt der eGK vorgelegt. Ist diese gültig?
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Haben Versicherte ihre Karte verloren oder kürzlich die Kasse gewechselt, erhalten sie übergangsweise von der Krankenkasse eine zeitlich befristete Ersatzbescheinigung, die ebenfalls einen gültigen Anspruchsnachweis darstellt. Die Versichertenstammdaten sind in diesem Sonderfall von der Ersatzbescheinigung manuell in das Praxisverwaltungssystem zu übernehmen.
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Wie funktioniert das Ersatzverfahren?
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In einem Ersatzverfahren müssen folgende Patientendaten erhoben werden:
- Bezeichnung der Krankenkasse
- Name und Geburtsdatum des Versicherten
- Versichertenart
- Postleitzahl des Wohnorts
- Nach Möglichkeit die Versichertennummer
Es kann vorkommen, dass die Versichertennummer um eine Zusatzinformation ergänzt wurde, um damit eine Folgekarte kenntlich zu machen. In einem solchen Fall steht hinter einem Trennstrich beispielsweise die Zahl 2 für die zweite ausgestellte elektronische Gesundheitskarte. Diese Information ist für die Abrechnung nicht relevant und muss im Ersatzverfahren nicht erfasst werden. Als Versichertennummer sind in diesem Fall also nur die ersten zehn Stellen zu übertragen.
Der Versicherte hat im Ersatzverfahren durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) zu bestätigen, dass er gesetzlich krankenversichert ist. Dies gilt nicht für das Vordruckmuster 19 (Notfall-/Vertretungsschein), sofern es im Notfalldienst versendet wird.
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In welchen Fällen darf das Ersatzverfahren angewendet werden?
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Das Ersatzverfahren darf angewendet werden, wenn:
- Versicherte darauf hinweisen, dass sich die Krankenkasse oder die Versichertenart geändert hat, die eGK dies jedoch noch nicht berücksichtigt,
- der Patient keine elektronische Ersatzbescheinigung hat,
- die Karte oder eine für das Einlesen erforderliche Komponente defekt ist, oder
- für Hausbesuche kein entsprechendes Lesegerät zur Verfügung steht.
Ausnahme: Wird im Notfall keine eGK vorgelegt, darf direkt das Ersatzverfahren angewendet werden.
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Privatrechnung
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Der Versicherte hat maximal zehn Tage Zeit, um seinen Versicherungsnachweis nachzureichen. Nach Ablauf dieser Frist kann die Praxis für die Behandlung eine Privatvergütung verlangen. Reicht die behandelte Person bis zum Ende des jeweiligen Quartals die Karte fristgerecht nach, erhält sie die Vergütung zurück.
Ärztinnen und Ärzte können in diesen Fällen auch Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel privat auf dem üblichen Rezeptformular (Muster 16) verordnen. Anstelle des Kassennamens wird auf dem Rezeptformular „ohne Versicherungsnachweis“ vermerkt. Versicherte müssen die Kosten in diesem Fall selbst tragen.
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Ersatzverfahren für Kinder bis drei Monate
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Bei Kindern bis zum vollendeten dritten Lebensmonat, für die noch keine elektronische Gesundheitskarte (eGK) der Krankenkasse oder ein ersatzweiser Anspruchsnachweis vorliegt, wenden Vertragsarztpraxen das Ersatzverfahren an. Dazu werden folgende Daten erhoben:
- Bezeichnung der Krankenkasse, bei dem das Kind versichert ist
- Name und Geburtsdatum des versicherten Kindes
- Versichertenart
- Postleitzahl des Wohnorts
- Nach Möglichkeit die Versichertennummer des Kindes
Durch eine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) ist von einem Elternteil zu bestätigen, dass das Kind gesetzlich krankenversichert ist. Dies gilt nicht für das Vordruckmuster 19 (Notfall-/Vertretungsschein), sofern es im Notfalldienst versendet wird.
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Versichertennachweis bei Videosprechstunde und Telefonkonsultation
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Nicht alle Leistungen des EBM setzen für die Abrechnung einen persönlichen Kontakt zwischen Arzt beziehungsweise Psychotherapeut und Patienten voraus. Gibt es im laufenden Quartal ausschließlich Leistungen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt bzw. Psychotherapeuten-Patienten-Kontakt in der Videosprechstunde oder bei telefonischer Beratung, werden die für die Abrechnung erforderlichen Daten – in Analogie zum Ersatzverfahren – manuell erfasst. Bei bekannten Personen können diese auch aus den gespeicherten Versichertenstammdaten übernommen werden.
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Im Ausland krankenversicherte Patienten
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Patienten, die im Ausland krankenversichert sind, weisen ihren Versichertennachweis auf unterschiedlichen Wegen nach.
- EHIC – Europäische Krankenversichertenkarte (auf der Rückseite der eGK)
- GHIC – Global Health Insurance Card
- PEB – Provisorische Ersatzbescheinigung
- Nationaler Anspruchsnachweis ausgestellt von der aushelfenden deutschen Krankenkasse
Ärztinnen und Ärzte rechnen ihre Leistungen bei vorgelegtem Anspruchsnachweis über ihre Kassenärztliche Vereinigung ab.
Was zu tun ist, wenn der Anspruchsnachweis fehlt und welche Fristen für das Nachreichen von Ersatzbescheinigung gelten, darüber informiert eine PraxisInfoSpezial sowie eine KBV-Themenseite.
Themenseite "Abrechnung bei im Ausland Krankenversicherten"
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Versichertenstammdatenmanagement
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Stimmen die Angaben des Versicherten noch, die auf der eGK gespeichert sind? Oder hat sich zum Beispiel die Adresse oder der Versichertenstatus geändert? Dies abzugleichen, ist Sache der Praxen. Nach dem E-Health-Gesetz sind Ärzte und Psychotherapeuten verpflichtet, das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) durchzuführen. Wie der Online-Datenabgleich funktioniert und was dabei zu beachten ist, erläutert eine PraxisInfo sowie die KBV-Themenseite VSDM.
KBV-Themenseite VSDM
