Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinie aufgrund eines Gesetzesauftrags beschlossen. Damit sollen gesetzlich krankenversicherte Begleitpersonen den Anspruch auf Krankengeld geltend machen können, wenn ihnen im Zusammenhang mit der aus medizinischen Gründen notwendigen Begleitung von Versicherten bei einer stationären Behandlung ein Verdienstausfall entsteht.

Wesentlicher Bestandteil der Richtlinie sind die Kriterien zur Abgrenzung des Personenkreises der Menschen mit Behinderung, der aus medizinischen Gründen eine Begleitung im Krankenhaus benötigt. Zudem sind in der Richtlinie die Kriterien für eine medizinische Notwendigkeit sowie das Verfahren der Bescheinigung geregelt.

Anspruch auf eine Begleitung haben Versicherte, die Leistungen der Eingliederungshilfe nach Teil 2 des SGB IX beziehen. Das sind in der Regel:

• Menschen mit Behinderung, die bereits im Alltag regelhaft einen Bedarf an Begleitung und Unterstützung durch eine vertraute Bezugsperson haben, oder
• Menschen mit Behinderung, die ausschließlich in bestimmten Situationen unterstützt werden müssen, beispielsweise während einer Krankenhausbehandlung aufgrund der besonderen Belastungssituation oder wegen der Einbindung in ein Therapiekonzept.

Die Einschränkung beziehungsweise Behinderung eines Menschen ist für sich allein kein begründendes Kriterium für die Mitaufnahme einer Begleitperson ins Krankenhaus.

Als Kriterium gilt, wenn

• ohne eine Begleitperson die notwendige Krankenhausbehandlung verweigert wird,
• nur mithilfe einer Begleitperson den Anweisungen des Krankenhauspersonals gefolgt werden kann oder
• die Begleitperson in das therapeutische Konzept im Krankenhaus eingebunden werden muss.

Konkretisiert werden die Kriterien in drei Fallgruppen:

Fallgruppe 1

Sie beschreibt die Kriterien im Rahmen der Kommunikation. Damit ist zum Beispiel die mangelnde Fähigkeit gemeint, die eigene Symptomatik oder Befindlichkeiten wie Schmerzen oder Wünsche zu deuten, zu beschreiben oder zu verstehen.

Fallgruppe 2

Hier werden Kriterien beschrieben, die als Verhaltensauffälligkeit bereits bestehen oder im Rahmen einer Krankenhausbelastung entstehen oder verstärkt werden und somit die Behandlung gefährden können. Dazu gehören Ängste und Wahnvorstellungen oder sozial inadäquates Verhalten (das Werfen von Gegenständen, Weglauftendenz, Schlagen).

Fallgruppe 3

Die Kriterien umfassen das Begleitungserfordernis, um das therapeutische Konzept im Krankenhaus zu gewährleisten. Dazu gehören individuelle Lagerungs- und Transfervorgänge, Einweisung im Umgang mit Hilfsmitteln oder die Sicherstellung der Versorgung im häuslichen Umfeld nach Versorgung mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie/PEG oder einer Trachealkanüle.

Wichtig: Die Listung ist nicht abschließend. Diese Regelung gilt auch für Schädigungen und Beeinträchtigungen, die sich in vergleichbarem Umfang auf die Krankenhausbehandlung auswirken und in der Anlage zur Richtlinie unter den Kriterien nicht ausdrücklich benannt sind.

Es muss sich um eine gesetzlich krankenversicherte angehörige Person handeln, die einen Anspruch auf Krankengeld hat. Das können Eltern, Geschwister, Schwiegereltern oder Lebenspartner sein. Es können auch Personen aus dem engsten persönlichen Umfeld sein, zu der die gleiche persönliche Bindung wie zu einem nahen Angehörigen besteht.

Ein Antrag auf Krankengeld kann nur geltend gemacht werden, wenn es sich um eine ganztägige Begleitung handelt. Dabei muss die Zeit der notwendigen Anwesenheit im Krankenhaus einschließlich der Zeiten der An- und Abreise der Begleitperson insgesamt acht oder mehr Stunden am Tag umfassen. Eine kürzere Begleitung für wenige Stunden führt nicht zu einem Anspruch auf Krankengeld.

Sofern die Begleitung ins Krankenhaus durch Mitarbeiter eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe erfolgt, werden die Kosten durch die Leistungserbringer der Eingliederungshilfe übernommen. Das bedeutet, dass in diesen Fällen kein Anspruch auf Krankengeld besteht.

Wichtig: Die Begleitperson stellt den Antrag auf Krankengeld immer bei ihrer eigenen Krankenkasse.

Ambulante Versorgung

Planbare Behandlung: Angabe auf Formular 2 „Verordnung von Krankenhausbehandlung“

Bei einem planbaren stationären Aufenthalt ist in der Regel der Hausarzt in das Verfahren einbezogen (berechtigt sind alle vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungserbringer).

Für die Einweisung ins Krankenhaus wird das Formular 2 „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ auf die stationär behandlungsbedürftige Person ausgestellt.

Gleichzeitig soll auf Seite 2b – diese ist nur für den Krankenhausarzt bestimmt – unter der Rubrik „Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergien)“ das Kriterium eingetragen werden, das für die Mitaufnahme einer Begleitperson führend ist. Soweit eine Zwei-Jahresbescheinigung vorliegt, kann auf Seite 2b auf diese verwiesen werden.

Alternativ: Formlose Zwei-Jahresbescheinigung

Nach der Richtlinie besteht unabhängig von einem planbaren stationären Aufenthalt mittels Formular 2 die Möglichkeit, eine sogenannte Zwei-Jahresbescheinigung auszustellen. Diese formlose Bescheinigung soll dem Patienten eine gewisse Sicherheit im Hinblick auf die Begleitung bei einer stationären Notaufnahme bieten.

Die Bescheinigung, die für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren ausgestellt werden kann, muss eine Angabe zu mindestens einem Kriterium oder einer vergleichbaren Schädigung oder Beeinträchtigung enthalten. Ausstellungsberechtigt sind auch hier alle vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungserbringer.

Stationäre Versorgung

Die abschließende Feststellung und Entscheidung über die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson trifft der Krankenhausarzt.

Nur er als ausführender Leistungserbringer kann sicher beurteilen, ob und in welchem Umfang sich die Schädigungen und Beeinträchtigungen des Patienten auf die aktuelle Krankenhausbehandlung auswirken und in welchem zeitlichen Umfang eine Begleitung in Bezug auf die aktuelle Krankenhausbehandlung erforderlich ist.

Im Krankenhaus werden die erforderlichen Bescheinigungen für die Begleitperson ausgestellt, die für den Arbeitgeber beziehungsweise die Krankenkasse notwendig sind. Wurde auf dem Formular 2 ein Eintrag vorgenommen oder liegt eine formlose Zwei-Jahresbescheinigung vor, kann dies berücksichtigt werden.

Die Bescheinigung für den Arbeitgeber der Begleitperson darf lediglich die Angaben über den voraussichtlichen zeitlichen Umfang des Begleitungsbedarfs enthalten. Bei Bedarf kann diese Bescheinigung auch mehrfach ausgestellt werden, wenn sich beispielsweise der stationäre Aufenthalt verlängert oder die Begleitperson wechselt.

Die Bescheinigung für den Antrag auf Krankengeld wird ebenfalls gegenüber der Begleitperson ausgestellt. Sie enthält die Angaben zur behandlungsbedürftigen Person, die Fallgruppe, aus der sich der medizinisch notwendige Begleitungsbedarf ergibt, und die Anwesenheitstage mit achtstündigem zeitlichen Mindestumfang.