Elektronische Patientenakte

Dr. Philipp Stachwitz

Guten Tag, sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich begrüße Sie zu dieser Fortbildung "Die elektronische Patientenakte". Seit dem 15. Januar 2025 haben alle gesetzlich Versicherten eine elektronische Patientenakte, kurz ePA, erhalten, sofern sie nicht widersprochen haben. Ende April hat der Rollout der Module für die Praxissoftware begonnen. Ärzte und Psychotherapeuten sind verpflichtet, die ePA bei Bedarf lesen zu können und auch zu befüllen. Was das für die Praxen heißt, darüber möchten wir Sie gerne in dieser Fortbildung unterrichten.

Wir, das sind von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Herr Bernd Greve, der Leiter des Dezernats Digitalisierung und IT in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Dann zum anderen Herr Dr. Christoph Weinrich, der Leiter des Stabsbereichs Recht in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und meine Person Philipp Stachwitz. Ich bin Leiter des Stabsbereichs Digitalisierung, ich bin außerdem Anästhesist und Schmerztherapeut und arbeite auch noch in einer Praxis, so dass ich selber auch durchaus von den Dingen, über die wir jetzt hier sprechen, auch betroffen sein werde und auch jetzt schon natürlich betroffen bin.

In dieser Fortbildung werden wir alle drei mit Ihnen über diese Themen sprechen oder über diese Themen unterrichten. Das sind glaube ich, die drei wichtigen Fragestellungen. Das ist einmal die Medizin, das ist zum anderen die Technologie und natürlich die rechtlichen Fragen, die viele von Ihnen auch bewegen und die viele von Ihnen auch interessieren, wie wir aus vielen Fortbildungen die wir face to face zu diesem Thema schon gemacht haben, wissen.

Zunächst mal möchte ich mich der Frage zuwenden, was ist die elektronische Patientenakte überhaupt? Die elektronische Patientenakte ist ein Aktensystem, das letztendlich Online-Zugriffe ermöglicht. Auf dieses System haben Ärzte, Psychotherapeuten und Apotheken, Krankenhäuser, also eigentlich alle, die im Gesundheitswesen Patientinnen und Patienten versorgen, Zugriff, grundsätzlich zumindest. Und selbstverständlich hat jeder Patient auf seine eigene elektronische Patientenakte Zugriff. Letztendlich handelt es sich also bei der ePA um einen Online-Speicher, in dem medizinische Dokumente und Daten gespeichert werden können. Zunächst mal war auch bei der elektronischen Patientenakte, wie wir sie heute schon kennen und wie sie ja grundsätzlich auch schon existiert, die Abspeicherung von medizinischen Daten in Form von

Dokumenten vorgesehen. Zukünftig werden, da gibt es später noch ein Beispiel für, nicht nur medizinische Dokumente, sondern eben auch Datenbankinhalte gespeichert werden können. Dazu später noch ein bisschen mehr. Wichtig ist zu wissen, die ePA ist natürlich aufgrund der Tatsache, dass sie medizinische Daten enthält, zugriffsgeschützt und technisch auch verschlüsselt, sodass also erstmal keine unbefugten Zugriffe möglich sind.

Zusätzlich steuern Patienten, und das ist ganz wichtig, die Inhalte und Zugriffsrechte auf ihre ePA. Denn die elektronische Patientenakte ist ja eine elektronische Patientenakte, die am Ende dem Versicherten gehört und nicht etwa irgendwem anders. Der Versicherte, der Patient, steuert, wer auf seine ePA Zugriff nehmen kann und auch welche Inhalte in der ePA enthalten sind. Und ganz wichtig noch einmal, die elektronische Patientenakte ist und bleibt auch mit dem Opt-out-Prinzip freiwillig. Denn nur, wenn Patientinnen und Patienten keinen Widerspruch ausgeübt haben, haben sie eine elektronische Patientenakte. Der Widerspruch gegen die elektronische Patientenakte ist jederzeit möglich. Dann würde die Akte, wenn der Patient dem widerspricht, mit all ihren Inhalten gelöscht. 

Wie erfolgt nun der Zugriff auf die elektronische Patientenakte? Patientinnen und Patienten selbst können auf ihre eigene elektronische Patientenakte über ihre elektronische Patientenakten-App oder ePA-App, man sagt auch Anwendung des Versicherten, nein Frontend des Versicherten zugreifen, oder auch mit einem PC. Das heißt, Patientinnen und Patienten, Versicherte können jederzeit in ihre ePA Einsicht nehmen und hierüber auch zum Beispiel Zugriffsrechte steuern, Dokumente selbst auch einstellen in die ePA oder auch löschen. Versicherte müssen das aber nicht tun. Versicherte können auch die elektronische Patientenakte einfach sozusagen laufen lassen. Das heißt, sie haben zwar eine elektronische Patientenakte, wollen da aber selber gar keinen Einblick nehmen.

Die Ärztinnen und Ärzte greifen über ihr Praxisverwaltungssystem oder, wenn sie im Krankenhaus arbeiten, über ihr Krankenhausinformationssystem auf die elektronische Patientenakte zu. Das heißt, sie haben keine gesonderte Anwendung dafür, keinen Webzugriff oder irgendetwas Ähnliches, sondern sie steuern die elektronische Patientenakte mithilfe ihres Praxisverwaltungssystems. Dazu wird Herr Greve später noch sehr viel detaillierter zeigen, wie das funktionieren kann. Wichtig ist noch einmal, sich vor Augen zu führen, dass die elektronische Patientenakte, wie ich gerade schon gesagt habe, eine versichertengeführte Akte ist.

Die elektronische Patientenakte, und jetzt kommen wir mal dazu, was ist eigentlich der Zweck und Sinn, die Idee der elektronischen Patientenakte. Die elektronische Patientenakte soll unsere Anamnese, Befunderhebung, letztendlich die medizinische Behandlung unterstützen. Das heißt also, es gibt niemanden, der sich für die elektronische Patientenakte einsetzt, der sagt, die elektronische Patientenakte soll zukünftig das Anamnese-Gespräch oder gar die Befunderhebung ersetzen. Nein, die elektronische Patientenakte ergänzt aus medizinischer Sicht in ihrem Ablauf, in ihrer Nutzung, die Behandlung unserer Patientinnen und Patienten und sinnvollerweise das Anamnese-Gespräch. In der Regel starten wir und schauen dann, ob in der elektronischen Patientenakte Inhalte sind, die das unterstützen. 

Ich denke, jede Kollegin, jeder Kollege kennt solche Situationen. Sie haben einen Patienten da, der berichtet Ihnen von einer Behandlung an einer anderen Stelle. Er war vorher im Krankenhaus, er war bei einem Facharzt, einer Fachärztin oder sonst wo. Leider kann der Patient darüber nur wenig Auskunft geben, weil er eben auch medizinischer Laie ist. Und es wäre sicher hilfreich, wenn die Unterlagen, die er aber leider vergessen hat, jetzt zur Hand wären. Und genau diese Dinge soll die elektronische Patientenakte ermöglichen, dass also Zugriff möglich ist auf diese Dokumente. 

Wichtig dabei, schon hier zu sagen, auch denke ich aus juristischer Sicht, dazu wird Herr Weinrich ja später noch mehr sagen, die elektronische Patientenakte muss nicht bei jeder Behandlung immer eingesehen werden. Wenn Sie eine völlig klare Behandlungssituation vor sich haben, müssen Sie, und aus medizinischer Sicht überhaupt nicht zu erwarten ist, dass irgendwelche ergänzenden Informationen in der ePA zu finden sind, dann müssen Sie auch nicht unbedingt in die ePA schauen, ob doch etwas zu finden ist. Wenn es natürlich umgekehrt so ist, dass der Patient Ihnen mitteilt, in der elektronischen Patientenakte könnten sich Dinge befinden, die er eben im Zusammenhang mit der Anamnese nennt und die relevant sein könnten für die Behandlung und das, was Sie tun, dann empfiehlt es sich natürlich schon aus Gründen einfach der ärztlichen Sorgfalt auch in die elektronische Patientenakte hineinzuschauen. 

Ganz wichtig aber auch zu verstehen, die elektronische Patientenakte ist kein Ersatz für bestehende Kommunikationskanäle. Wenn Sie heute Arztbriefe entweder noch auf Papier, per Fax oder per KIM an eine Kollegin oder einen Kollegen schicken, dann kann die ePA das nicht ersetzen. Es ist sicher sinnvoll und auch notwendig, dass Sie einen solchen Arztbrief, wenn der Patient zustimmt, zukünftig auch in die elektronische Patientenakte einstellen. Trotzdem ist es weiterhin sinnvoll, dem Kollegen, der Kollegin, der vielleicht den Patienten zum Beispiel zu Ihnen zur Mitbehandlung überwiesen hat, auch diesen Brief schicken, weil sonst können Sie nicht sicherstellen, dass er ihn hat. Denn möglicherweise hat dieser Kollege, die Kollegin gar keinen Zugriff auf die elektronische Patientenakte. 

Und genauso wichtig zu verstehen ist, die ePA, die elektronische Patientenakte, ersetzt überhaupt nicht unsere eigene Behandlungsdokumentation. Die führen wir wie heute auch einfach weiter und das ist notwendig und sinnvoll, denn sie dokumentiert unsere eigene Behandlung. 

Jetzt schauen wir einmal ganz konkret, was passiert in einer Arztpraxis oder auch einer Psychotherapeutenpraxis, wenn die elektronische Patientenakte zum Einsatz kommt. Der erste Schritt ist immer, dass der sogenannte Behandlungskontext hergestellt wird. Das ist letztendlich ein technischer Vorgang, den wir heute schon kennen.  Mindestens einmal im Quartal stecken Patientinnen und Patienten die eGK in der Praxis. Dann wird das Versichertenstammdatenmanagement durchgeführt und wenn erforderlich, werden auch Updates auf der Karte gemacht. Das ist ein Vorgang, den wir alle kennen. Durch diesen Vorgang wird die Praxis gleichzeitig berechtigt, für 90 Tage Zugriff auf die ePA zu nehmen.

Das heißt also, im Standardfall, wenn der Patient nicht grundsätzlich der elektronischen Patientenakte widersprochen hat oder der Patient hat gesagt, diese Praxis, also in der er sich jetzt gerade befindet, unsere Praxis sozusagen, soll keinen Zugriff haben, dann hat die Praxis eben keinen Zugriff, aber normalerweise hat eine Praxis dann Zugriff auf die elektronische Patientenakte und kann eben hineinschauen in die elektronische Patientenakte. Dafür sind keine PIN-Eingaben seitens des Patienten erforderlich und auch das Personal in der Praxis muss nicht zusätzliche Dinge tun. 

Was auch nicht notwendig ist und auch nicht möglich ist, ist irgendeine Art von Rechtemanagement. Die Patienten können in der Praxis und können uns damit also auch in den Praxen sozusagen nicht belasten, kein zusätzliches Rechtemanagement vornehmen. Also zum Beispiel sagen, ich möchte, dass die Praxis auf dieses oder jenes Dokument keinen Zugriff hat oder möglicherweise noch eine andere Praxis oder etwas anderes. Das sind alles Dinge, die können Versicherte nicht in unserer Praxis wahrnehmen, sondern entweder über die App, die ePA-App, mit der sie das dann vollkommen selbstständig tun können, oder über sogenannte Ombudsstellen der Krankenkassen, dazu später noch mehr. Jetzt also aber hier, der Patient ist in der Praxis, der Behandlungskontext ist hergestellt und die Praxis hat Zugriff auf die elektronische Patientenakte. Bei idealer Realisierung ist das ein Vorgang von dem wir überhaupt nichts merken sollten, so wie wir typischerweise zum Glück ja heute auch nichts davon merken, dass das Versichertenstammdatenmanagement abläuft.

 Zweiter Schritt, und jetzt wird es sicherlich interessanter und medizinischer, ist dann die Nutzung der elektronischen Patientenakte. Ganz grundsätzlich können wir unterscheiden in zwei Bereiche. Wir lesen die elektronische Patientenakte, das heißt, ich sage mal, konsumieren Inhalte der elektronischen Patientenakte oder wir tragen auch etwas bei. Der erste Schritt ist also dann, dass wir die elektronische Patientenakte, wie ich schon gesagt hatte, über unser PVS, Praxisverwaltungssystem, nutzen und dann dort eben Inhalte der ePA uns anschauen können. Wie das genau geht, oder wie sowas vielleicht auch aussieht, dazu zeigt Ihnen Herr Greve etwas später noch etwas. 

Erstmal grundsätzlich ist es wichtig, noch mal, wir schauen die ePA anlassbezogen an, das heißt, wir sind nicht verpflichtet, ohne jeden Anlass die ganze ePA auszuforschen. Wir können die elektronische Patientenakte, da gibt es Hilfsmittel, durchsuchen anhand von sogenannten Metadaten, dazu gibt es später noch mehr Informationen. Und wenn wir Dokumente haben, die wir sinnvoll finden und übernehmen wollen in unsere eigenen Dokumentation, weil wir sie nicht haben, dann können wir das natürlich tun mit unserem PVS. 

Ein Beispiel wäre, Sie sind eine fachärztliche Praxis, es gibt einen Brief, ich sage mal aus dem Bereich der Kardiologie, der Patient war in einer kardiologischen Behandlung, Sie sind der Kardiologe, aber der Brief aus dieser Behandlung ist nur an den Hausarzt gegangen, der Patient hat vielleicht auch eine Kopie bekommen, hat die aber leider gerade nicht dabei. Ein solcher Brief sollte sich, typischerweise ein Krankenhausentlassbrief, sollte sich typischerweise in der ePA befinden. 

Oder Sie sind eine andere Praxis, der Patient war bei einem niedergelassenen Gastroenterologen und Sie interessiert jetzt, aus welchem Grund sozusagen auf die Anamnese bezogen auch die Information des Gastroenterologen, dann können Sie darauf zugreifen, obwohl Sie diesen Brief nicht selbst bekommen haben und auch der Patient eben diesen Brief ja nicht dabei hat. Das wären also typische Beispiele dafür, dass Sie die Inhalte in Ihre Behandlung integrieren und natürlich auch die Dokumente dann eben sinnvollerweise in Ihr Praxisverwaltungssystem herunterladen. 

Umgekehrt und das wäre jetzt der umgekehrte Fall, gibt es auch die Aufgabe, durchaus auch Pflicht, die neue Aufgabe, dass Ärztinnen und Ärzte und Psychotherapeuten bestimmte Dokumente aus dem aktuellen Behandlungskontext in die elektronische Patientenakte einstellen. Hier gilt immer, wenn Patientinnen und Patienten dem Einstellen von Inhalten widersprechen, kann das nicht erfolgen. Sie müssen Patienten informieren darüber, das und was sie in die ePA einstellen. Für bestimmte Dokumente, und dazu wird Herr Weinrich noch sehr viel genauer für bestimmte Inhalte, also dazu wird Herr Weinrich noch mehr sagen, gelten erweiterte Hinweispflichten bei sogenannten hochsensiblen Daten, da gibt es zum Beispiel auch so Dinge wie psychische Erkrankungen. Wenn Sie hier die Patienten informiert haben, sie sind aber einverstanden, dann stellen Sie die Daten ein. 

Wichtig ist, beim Einstellen von Dokumenten müssen durch das System idealerweise automatisiert Metadaten der Dokumente ergänzt werden. Metadaten wären zum Beispiel die Frage, von wann ist dieses Dokument, also wir nehmen mal ein konkretes Beispiel, nochmal die kardiologische Praxis, die zum Beispiel eine Ergometrie durchgeführt hat. Dann wäre wichtig eben zu ergänzen, das Dokument sollte dann enthalten, Informationen zum Datum, aus welcher Praxis kommt es, das Fachgebiet und ähnliche Informationen mehr. Das sind aber alles Informationen, die sind heute schon in Ihrem Praxisverwaltungssystem enthalten, sodass im Idealfall, wenn die Implementierung im Praxisverwaltungssystem gut gemacht ist, eigentlich überhaupt keine Daten ergänzt werden müssen und insofern die Daten in die ePA ohne weitere Nacharbeiten eingestellt werden können, also ein solches Dokument. 

Wichtig noch einmal, um ganz grundsätzlich zu beachten, was gehört in die ePA? Die elektronische Patientenakte soll für andere Kolleginnen und Kollegen Anamnese, Befunderhebung, letztlich die Behandlung unterstützen und sie sollten eben für nach- oder mitbehandelnde Kolleginnen und Kollegen relevant sein. 

Welche Inhalte sind jetzt überhaupt grundsätzlich in der ePA enthalten und zu erwarten? Wir haben hier jetzt mal drei wesentliche Bereiche. Es gibt die elektronische Medikationsliste, darauf gehe ich gleich noch etwas genauer ein. Dann gibt es die Abrechnungsdaten der Krankenkassen, auch darauf gehe ich gleich noch genauer ein. Und dann ganz wesentlich Dokumente in der elektronischen Patientenakte. Die elektronische Patientenakte wird jetzt und sicherlich auch in den nächsten Jahren, ich gehe davon aus noch in vielen Jahren, in vielerlei Hinsicht Dokumente enthalten. Dokumente sind das, was wir im Gesundheitswesen überall verwenden. Das sind Arztbriefe, sind Bildbefunde, das sind Laborbefunde, das können Dokumente der Versicherten selbst auch sein, können EU-Bescheinigungen sein, die unterschiedlichsten Informationen und Dokumente eben. Ich gehe darauf gleich noch genauer ein. 

Zunächst aber mal zur sogenannten elektronischen Medikationsliste, abgekürzt eML. Die eML ist etwas Neues. Sie gibt es bisher so in unserem Gesundheitswesen noch nicht. In anderen Gesundheitswesen gibt es das. Ein Vorbild zum Beispiel könnte Österreich sein, aber in Deutschland gibt es das heute noch nicht. Wir kennen nur elektronische Medikationspläne, die wir als Ärztinnen und Ärzte erstellen. Wir kennen den BMP vor allen Dingen, den Bundeseinheitlichen Medikationsplan. Diese Pläne müssen aber immer gepflegt werden und sind insofern zwar hilfreich, wenn sie vorliegen, aber sie sind nicht immer ganz aktuell und bilden vielleicht auch nicht immer alles ab, was Patientinnen und Patienten an Medikamenten bekommen bzw. einnehmen. Die elektronische Medikationsliste, hier mal ein Bild, eine idealtypische Darstellung der Gematik. Die elektronische Medikationsliste ist eine automatische Übersicht zu verordneten und dispensierten, das heißt von Apotheken bereits ausgegebenen elektronischen Rezepten. Das eRezept haben wir jetzt zu Anfang 2024 in Deutschland eingeführt. Inzwischen wird ganz ganz überwiegend werden Medikamente, Arzneimittel nur noch als eRezepte verordnet und alle elektronischen Rezepte landen in dieser Medikationsliste und sind so dann als Teil der elektronischen Patientenakte für nachbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sichtbar. Es ist auch sichtbar, ob die Medikamente bisher nur verordnet wurden und vielleicht noch nicht in der Apotheke eingelöst wurden, die Rezepte, oder ob sie bereits dispensiert also von der Apotheke ausgegeben wurden. Ich denke, dies kann schon eine hilfreiche Ergänzung auch zu Medikationsplänen sein, weil wir dann quasi wie in einem Kontoauszug sehen können, aha, der Patient hat diese oder jene Medikamente bekommen und auch wenn er selbst vielleicht nicht in der Lage ist, das in der Anamnese alles immer so wiederzugeben, ist dies auf jeden Fall eine Neuerung.

Was sind über die elektronische Medikationsliste hinaus jetzt die Inhalte der elektronischen Patientenakte? Grundsätzlich kann man unterscheiden, zunächst mal zwischen Inhalten, die automatisiert in die ePA kommen, ganz wichtig aber wieder, nur dann, wenn der Patient dem nicht widersprochen hat. Krankenkassen werden zukünftig, das tun Krankenkassen auch heute schon, in elektronische Patientenakten Abrechnungsdaten einspielen. Weiterhin entsteht automatisch in der ePA, auch wieder sofern der Patient nicht widersprochen hat, der Versicherte, entsteht eine elektronische Medikationsliste. Diese beiden Inhalte sind also automatisiert in der ePA, Patientinnen und Patienten können aber beiden Inhalten jeweils widersprechen. 

Wichtig bei der elektronischen Medikationsliste, hier hat der Gesetzgeber festgelegt, dass man sich entweder nur für oder gegen diese Liste entscheiden kann. Man kann nicht sagen, ich möchte dieses oder jenes Medikament nicht in der Liste haben. Das ist letztendlich eine Entscheidung aus Sicherheitsgründen gewesen, weil man gesagt hat, wenn eine solche Liste dort ist, dann sollte sie auch wirklich vollständig sein, weil sie sonst eben zu gefährlichen Schlüssen führen könnte. 

Dann gibt es als Inhalte der elektronischen Patientenakte, hier steht Verpflichtung zur Befüllung unten drunter, Dokumente, nach dem SGB V, das ist die gesetzliche Grundlage für die elektronische Patientenakte, da sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, diese Dokumente in die ePA einzufügen. 

Das sind: Befundberichte, Laborbefunde, Befunddaten, speziell für die bildgebende Diagnostik, elektronische Arztbriefe und die Daten des elektronischen Medikationsplans und zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit als sogenanntes medizinisches Informationsobjekt (MIO), also in Form strukturierter Daten - das wird erst später kommen.

Der Gesetzgeber hat hier relativ viele Dinge aufgeführt, manchmal ist natürlich aus medizinischer Sicht die Unterscheidung zwischen einem elektronischen Arztbrief und einem Befundbericht, ich würde sagen geradezu artifiziell, aber aus meiner Sicht ist das auch nicht relevant. Letztendlich ist entscheidend, dass wir eben schon als Ärztinnen und Ärzte die neue Aufgabe haben, die elektronische Patientenakte mit Inhalten zu befüllen. 

Das Praxisverwaltungssystem, Herr Greve wird das später noch zeigen, sollte uns das so einfach wie möglich machen, oder ein KIS-System, damit eben wir auch wirklich davon profitieren können und es uns nicht bei der Arbeit aufhält. 

Es gibt dann noch eine Vielzahl von weiteren Daten, die der Gesetzgeber nennt, auf die der Versicherte grundsätzlich Anspruch hat, wenn er uns darum bittet, dass wir sie in die elektronische Patientenakte einstellen. Sie sehen hier in der Übersicht weitere Befunddaten, der Gesetzgeber schreibt da auf Diagnosen, Therapiemaßnahmen, sonstige Informationen, elektronische Patientenkurzakte, etwas, das wir heute so noch gar nicht haben, Daten zur Heilbehandlung und Reha-Maßnahmen, Daten aus DMP-Programmen, elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, letztendlich auch vollständige Abschriften der Dokumentation, also unserer eigenen Dokumentation, insofern die Patientinnen und Patienten darauf Anspruch haben. Und die Patienten haben eben auch Anspruch darauf, dass wir das in ihre elektronische Patientenakte einladen. 

Und schließlich können Versicherte auch, das ist etwas, da haben wir erstmal nichts mit zu tun als Ärztinnen und Ärzte, Daten in die elektronische Patientenakte einstellen, aus ihren Wearables, also aus ihrem Smartphone, wenn sie dort Messdaten haben, auch diese können sie in die elektronische Patientenakte einstellen und dann können sie die über diesen Weg auch uns als Ärztinnen und Ärzte zur Verfügung stellen. 

So, ab hier übergebe ich dann jetzt an meinen Kollegen Christoph Weinrich, der Ihnen jetzt etwas zu den rechtlichen Inhalten und zu den rechtlichen Fragestellungen im Zusammenhang mit der ePA erläutern wird. 

Dr. Christoph Weinrich

Hallo und herzlich willkommen. Mein Name ist Christoph Weinrich. Ich leite den Rechtsbereich in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ich weiß, dass Sie als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten manchmal Sorgen haben, wenn Sie mit uns als Juristen Kontakt haben. Meine Aufgabe ist es allerdings heute, Ihnen das Recht leicht verständlich zu machen. Und genau das möchte ich mit meiner Präsentation heute tun, die ePA erklären, die rechtlichen Hintergründe erklären und möglichst dafür sorgen, dass die ePA nicht zu Sorgen bei Ihnen führt, sondern dass Sie zuversichtlich mit diesem neuen Instrument in der Versorgung umgehen können. 

Jetzt möchte ich gerne auf die juristischen Grundlagen zurückkommen, der ePA, die wir Ihnen heute hier auch versprochen haben, darzulegen. Das erste, was wir machen, wenn Sie mit Juristinnen und Juristen zu tun haben,, da kommen wir nicht ganz drum herum. geht es darum, um Definitionen beim Recht. Und die erste Definition zur elektronischen Patientenakte finden Sie in § 341 SGB V. Der sagt uns nämlich, was die elektronische Patientenakte ist und was sie soll. Ich habe Ihnen hier den Text dieser Definition mal dargelegt. ich möchte Ihnen highlighten, worum es eigentlich geht. Denn nicht alle Elemente dieses Textes sind gleich wichtig. Die ePA ist in erster Linie, da kommen wir zu dem ersten wichtigen Wort, eine versichertengeführte elektronische Akte. Das heißt, es handelt sich um ein Dokument, das für den Versicherten angelegt wird. Und Sie sehen das zweite wesentliche Wort in dieser Definition, nämlich dessen, wozu es dient. Mit ihr sollen den Versicherten Informationen, insbesondere zu den verschiedenen Daten, die da dargelegt werden, mitgeteilt werden. Die ePA hat allerdings auch noch einen zweiten Zweck, den der Gesetzgeber im Digitalgesetz hinzugefügt hat. Sie soll nämlich mittlerweile auch dazu dienen, Anamnese, Befunderhebung und Behandlung gezielt zu unterstützen. Damit kann man also sagen, die ePA hat zwei Zwecke. Erstens dient sie der Information des Versicherten. Zweitens soll sie Behandlung, Befundung und Anamnese unterstützen. Das heißt, sie soll Sie im Behandlungsprozess als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten unterstützen. Das Ganze soll nach dem Willen des Gesetzgebers, den er in der Begründung dargelegt hat, die Effizienz und die Transparenz im Gesundheitswesen fördern. Ob das gelingt, sagt uns natürlich der Gesetzgeber nicht. Das werden Ihnen meine Kolleginnen und Kollegen erklären. Das werden Philipp Stachwitz und Bernd Greve erläutern. 

Aber wir schauen uns gleich nochmal im weiteren Verlauf an, wie das im Recht aussieht. Kommen wir zu den Meilensteinen, zu der Geschichte der elektronischen Patientenakte aus rechtlicher Sicht. Der Gesetzgeber hat bereits im Jahr 2015 im sogenannten E-Health-Gesetz das erste Mal über die ePA nachgedacht und die ePA im SGB V verankert. Das heißt, wir haben es mit der ePA gar nicht mit einer fürchterlich neuen Angelegenheit zu tun, sondern sie gibt es schon ein paar Jahre, zumindest in der Vorstellung. Im Jahr 2021 dann hat der Gesetzgeber eine Verpflichtung der Krankenkassen implementiert, eine elektronische Patientenakte für die Versicherten anzubieten. Diese Möglichkeit hat aber damals nur weniger als ein Prozent der Bevölkerung genutzt. Das hat der Gesetzgeber dann zum Anlass genommen, auch hier wieder eine Veränderung herbeizuführen, und er hat eine Verpflichtung geschaffen, die ePa zu nutzen. Das heißt, er hat im Ergebnis im Digitalgesetz eine sogenannte Opt-out-Regelung festgesetzt. Das bedeutet, dass jeder Versicherte, der nicht aktiv widerspricht, eine elektronische Patientenakte bekommt.

Die elektronische Patientenakte betrifft natürlich Datenschutzrechte der Versicherten. Sie alle wissen als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, dass die Daten, die sie aus der Behandlung erfahren, einem besonderen rechtlichen Schutz unterliegen. Wie also verträgt sich das mit der sogenannten Opt-out-Regelung? Dieser besondere Schutz ist in Artikel 9 der Datenschutzgrundverordnung enthalten. Der sagt, dass ich letztendlich Gesundheitsdaten nur unter besonderen Voraussetzungen an andere übertragen darf. In Artikel 9 Absatz 2 sind dann die Erlaubnisnormen geregelt, unter denen ich letztendlich Daten auch übertragen darf. Die klassische, die Sie alle kennen, ist die Einwilligung des Versicherten. Diesen Weg ist der Gesetzgeber aber nicht gegangen, sondern er hat mit der Opt-out-Regelung vorgegeben, dass in bestimmten Fällen automatisch Daten übertragen werden können. Das darf er auch nach europäischem Recht. Das ist in Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe h der DSGVO geregelt. Dort ist nämlich geregelt, dass, wenn Daten zur Verarbeitung im Sozialbereich oder im Gesundheitsbereich erforderlich sind, das heißt, wenn sie zu etwas Nutze sind, um im Gesundheitswesen zu arbeiten, dass dann der Gesetzgeber im nationalen Recht auch Regelungen schaffen darf, dass ohne die Einwilligung Daten übertragen werden können. Und genau das hat der Gesetzgeber letztendlich mit der sogenannten Opt-out-Regelung gemacht. Ganz wichtig für sie im Zusammenhang mit dem Datenschutzrecht ist, dass der Gesetzgeber gleichzeitig geregelt hat, dass datenschutzrechtliche Verantwortliche für die elektronische Patientenakte nicht sie als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind, sondern das sind die Krankenkassen. 

Was ist also die elektronische Patientenakte aus rechtlicher Sicht? Auch hier müssen wir wieder zwei Sachen unterscheiden. Sie alle kennen ihre klassische Behandlungsdokumentation. Die ist zivilrechtlich vorgegeben seit dem Patientenrechtegesetz Anfang der 2000er. Das ist die klassische Papierakte oder die Akte in ihrem PVS-System. Das ist das eine. Das andere, was nun hinzugetreten ist, ist die elektronische Patientenakte, die, ich hatte es Ihnen dargelegt, zusätzliche andere Zwecke verfolgt. Und diese Zwecke, diese unterschiedlichen Zwecke möchte ich Ihnen hier einmal darlegen. Die Behandlungsdokumentation, also das zivilrechtliche Dokument, das dient letztendlich in erster Linie Ihnen, der Dokumentation ihrer Behandlung eben aufgrund der gesetzlichen oder berufsrechtlichen Vorschriften. Und diese Akte wird ausschließlich durch Ärztinnen und Ärzte und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten geführt. 

Die ePA, das hatte ich Ihnen gesagt, dient einem anderen Zweck zusätzlich, erstmals der Information des Versicherten und natürlich auch der Unterstützung der Anamnese- und Befunderhebung. Das heißt, die elektronische Patientenakte, wenn ich das einmal untechnisch ausdrücken will, dient der Kommunikation mit dem Versicherten oder mit anderen Ärztinnen und Ärzten, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Deswegen haben Sie hier auch Widerspruchsmöglichkeiten, weil das Ganze ja versichertengeführt ist, während das erste Dokument, die Behandlungsdokumentation, Ihre Beweisführung gegenüber dem Versicherten und der Dokumentation Ihrer Behandlung und zwar für Sie dient. Die gesetzlichen Grundlagen der ePA habe ich Ihnen hier auch einmal dargelegt. Wir haben den § 341, über den haben wir schon mal gesprochen, das SGB V, die Grundnorm zur elektronischen Patientenakte, nebst den einzelnen Funktionalitäten, die die elektronische Patientenakte haben soll. Also eben beispielsweise, dass sie der Information des Versicherten dient, dass sie der Unterstützung der Behandlung dient, aber auch welche Daten letztendlich mit ihr transportiert werden sollen. Wir haben in § 342 des SGB V dann nun neu durch das Digitalgesetz die sogenannte Opt-out-Lösung definiert. Das heißt, es wird das Angebot, das verpflichtende Angebot der elektronischen Patientenakte durch die Krankenkassen festgelegt und es wird auch festgelegt, unter welchen Rahmenbedingungen der Versicherte eine elektronische Patientenakte bekommt. 

Dann haben wir den § 343 des Sozialgesetzbuches V, der auch ganz entscheidend ist. Der regelt nämlich, dass die Krankenkassen verpflichtet sind, ihre Versicherten, denn es ist ja ihre Akte, zu informieren über die Inhalte der elektronischen Patientenakte. Das heißt, es ist nicht Aufgabe von Ihnen im Behandlungsprozess, den Patienten aufzuklären über alle Inhalte der ePA, sondern es ist Verpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung zu sagen, dass die elektronische Patientenakte kommt, dass es Widerspruchsrechte gibt und dass der Versicherte letztendlich mit der elektronischen Patientenakte umgehen kann. Das ist uns als Kassenärztliche Bundesvereinigung auch ganz besonders wichtig, weil es natürlich nicht darum gehen kann, die Praxen mit Verwaltungsaufgaben der Krankenkassen zu belasten. 

Wir haben dann in § 344 des SGB V Widerspruchsrechte der Patienten geregelt, denn der Patient kann natürlich gegen die Nutzung der ePA insgesamt widersprechen oder er kann einzelnen Anwendungsfällen widersprechen, all das finden Sie im § 344 des SGB V.

Der § 346 des SGB V regelt Unterstützungspflichten von Ihnen, von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, von Ärztinnen und Ärzten im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte. Das hat der Gesetzgeber letztendlich geregelt, weil er natürlich auch festlegen wollte, dass im Behandlungsprozess, so Fragen aufkommen, diese auch durch Sie beantwortet werden können und sollen. Das sind nicht die grundlegenden Fragen zur ePA. Ich erinnere Sie daran, dass die allgemeinen Informationspflichten bei den Krankenkassen liegen, aber das sind eben Rückfragen, beispielsweise wenn der Patient fragt, welche Daten fließen denn in die elektronische Patientenakte, dann obliegt es Ihnen aufgrund dieser Norm letztendlich hier auch eine kurze Information an die Versicherten zu geben. 

Der § 347 SGB V ist dann eigentlich und da werden wir jetzt sehr intensiv drüber sprechen, die Kernvorschrift für Sie als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, der regelt nämlich die Befüllungspflichten, die für Sie gelten, das heißt unter welchen Voraussetzungen müssen Sie welche Daten in die elektronische Patientenakte übertragen. 

Kommen wir zu den Befüllungspflichten von Ihnen, von den Ärztinnen und Ärzten, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Diese unterteilen sich auf der einen Seite in die verpflichtenden Befüllungspflichten und auf der anderen Seite in Befüllungen, die auf Wunsch des Patienten zu erfolgen haben. Die wichtigsten dabei sind beispielsweise Befundberichte, Arztbriefe, Daten zur Unterstützung des Medikationsprozesses, alle natürlich unter verschiedenen Voraussetzungen, auf die wir noch kommen werden. Befüllungspflichten, die sich ergeben aus Wünschen von Patientinnen und Patienten, sind beispielsweise Befunddaten, Diagnosen, ganz entscheidend aber beispielsweise auch Abschriften der Patientenakte, also des Originaldokumentes, Daten zur Organ- oder Gewebespende oder beispielsweise AU-Bescheinigungen. Unter welchen Voraussetzungen müssen Sie befüllen? Zunächst einmal müssen Sie natürlich nichts befüllen, was Sie nicht selber erhoben haben. Das heißt, erste Voraussetzung ist immer, Ärztin oder Arzt, Psychotherapeutin oder Psychotherapeut hat die Daten selber erhoben. Zweite Voraussetzung ist, dass das Datum aus dem aktuellen Behandlungskontext stammt. 

Was bedeutet der aktuelle Behandlungskontext? Das kann ich Ihnen juristisch erläutern. Das ist nämlich das jeweilige Behandlungsquartal, das ergibt sich aus bundesmantelvertraglichen Vorstellungen. Oder ich sage es Ihnen einfach untechnisch, das sind die Daten, die aus Ihrer aktuellen Behandlung stammen. Dritte Voraussetzung ist, die Daten, die Sie in die ePA einzuflegen haben, die müssen in elektronischer Form auch bereitstehen. Und vierte Voraussetzung ist, es liegt kein Widerspruch des Patienten oder der Patientin vor, weder gegen die ePA insgesamt noch gegen die Einstellung des entsprechenden Dokuments. 

Wie sieht das aus mit Einwilligungsvorgaben und Informationspflichten? Zunächst einmal, das verwundert nicht weiter, haben wir eine allgemeine Informationspflicht von Ihnen, also von den Ärztinnen und Ärzten, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, über die Einstellung von Daten in die elektronische Patientenakte. 

Wie können Sie das in der Praxis machen? Sie könnten beispielsweise einen Aushang in Ihrer Praxis aushängen, oder Sie sprechen jeden Patienten individuell an. Das obliegt Ihnen, wie Sie das genau machen. Es gibt in bestimmten Fällen besondere Einwilligungsvoraussetzungen das hat der Gesetzgeber festgelegt, für genetische Daten, Daten, die aus genetischen Untersuchungen stammen. Hier ist eine explizite Einwilligung des Patienten erforderlich, und diese Einwilligung müssen Sie auch in Ihrer Behandlungsdokumentation, also Sie erinnern sich, in der Primärdokumentation, nicht in der ePA, gesondert dokumentieren. 

Der Gesetzgeber hat auch besondere Hinweispflichten geregelt. Diese gelten nach dem Wortlaut des Gesetzes bei Informationen, die zur Stigmatisierung der Patientinnen und Patienten geeignet sind. Wir sprechen als KBV dabei nicht so gerne von stigmatisierenden Informationen. Das liegt daran, weil der Gesetzgeber zum Beispiel insbesondere die psychischen Erkrankungen als entsprechende Informationen klassifiziert hat. Wir wissen, dass Sie als Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten seit langem daran arbeiten, dass diese Daten oder diese Erkrankungen nicht als gesellschaftlich stigmatisierend wahrgenommen werden, und deswegen sprechen wir als KBV hier an dieser Stelle lieber von den besonders sensiblen Informationen. 

Was sind diese sensiblen Informationen? Das sind einmal Informationen über psychische Erkrankungen. Das sind zweitens Informationen über sexuell übertragbare Infektionen der Patientinnen und Patienten. Und das sind drittens Daten zu Schwangerschaftsabbrüchen. Bei diesen Daten fordert der Gesetzgeber sie auf, die Versicherten besonders auf ihr Recht zum Widerspruch der Dateneinpflege zu informieren und gibt ihnen weiterhin auf, einen etwaigen Widerspruch auch besonders in den Behandlungsdaten zu dokumentieren. 

Wie sieht das nun aus mit der Nutzungspflicht von Daten in der ePA? Das ist eine Frage, die wir natürlich von Ihnen ganz besonders gestellt bekommen. Nun, rechtlich sieht es grundsätzlich erstmal so aus, dass Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes alle Informationen zugunsten des Patienten einzusetzen haben, von denen sie Kenntnis erlangt haben. Hier ist die entscheidende Frage, die wir uns stellen müssen. 

Muss im Rahmen der Anamnese der Arzt oder die Ärztin, der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin alle Informationen in der elektronischen Patientenakte zur Kenntnis nehmen? Grundsätzlich ist es hierbei so, dass das Gesetz dieses gar nicht selber definiert und auch wir als Juristen machen das nicht. Wir sagen nämlich, es kommt auf Ihre Fachdisziplin an. Maßgeblich ist nämlich, was der ärztlichen Sorgfalt in diesem Zusammenhang entspricht. Relevant ist dabei nur, das sagen wir auch, dass der Facharztstandard, in dem der Arzt, die Ärztin tätig wird, das Entscheidende ist. Und die Anamnese wird natürlich in ihrer Reichweite maßgeblich durch den Behandlungszweck bestimmt. Das ist Ihnen allen vertraut. Selbstverständlich frage ich nicht nach den Füßen, wenn ein Patient mit einem Schnupfen zu mir kommt und darüber klagt. Das heißt, es kommt darauf an, situativ diese erforderliche Sorgfalt zu bestimmen. Und relevant sind damit im Ergebnis alle Informationen, und die müssen Sie auch fragen, die fachlich wichtig sind und genau deswegen auch zu erfragen sind. Das heißt es bestimmt sich nach Ihrer Wissenschaft. Da wir weiterhin keine untergesetzlichen Regelungen haben, bleibt also gegenwärtig die Anamnese für Sie weiterhin das Entscheidende. Und es erscheint auch völlig unklar, warum es anders sein sollte, warum man also auf die ePA zurückgreifen sollte, anstelle schlicht Ihre Patienten zu fragen, das heißt, ihren ganz normalen Behandlungsalltag weiter durchzuführen. Und in diesem Fragen gilt auch weiterhin, wie bisher, Sie dürfen natürlich auf die Antworten Ihrer Patientinnen und Patienten vertrauen. Sie dürfen darauf vertrauen, dass diese Informationen richtig sind und Sie müssen nicht in der ePA nachprüfen, ob der Patient Ihnen etwa Kokolores erzählt hat. Letztendlich stellt sich damit natürlich auch die Frage, wenn der Patient eine Information Ihnen gegeben hat, dass etwas in der ePA steht, ob diese auch zugriffsfähig in der ePA abgebildet werden kann. Und letztendlich gilt für Sie natürlich auch, dass das, was in der ePA steht, dem dürfen Sie auch vertrauen, das dürfen Sie als richtig unterstellen. Abweichungen das heißt, im Ergebnis ist es aus rechtlicher Sicht so, dass es eben keine Verpflichtung zur anlasslosen Einsichtnahme in die ePA gibt. Es gibt eine Verpflichtung, in die ePA hineinzuschauen, in Konstellationen, wenn Sie aus dem anamnästischen Gespräch oder aus anderen Umständen im Zusammenhang mit der Behandlung einen medizinischen Anlass sehen, der Ihnen sagt, Mensch, da schaue ich doch im Ergebnis nochmal in die ePA hinein. Etwas anderes kann eigentlich nur gelten, wenn es beispielsweise Einschränkungen in der Kommunikationsfähigkeit der Patientinnen und Patienten gibt. Ansonsten kann ich Ihnen an dieser Stelle sagen, maßgeblich bleibt, wie bisher, das anamnästische Gespräch. Der Behandlungsprozess wird also eben genau nicht von den Füßen auf den Kopf gestellt, sondern er bleibt dem Grunde nach, wie bisher, auch mit der ePA. 

Bernd Greve

Mein Name ist Bernd Greve, ich bin Dezernent für IT in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und begleite die Telematikinfrastruktur und auch das ePA-Projekt bereits seit einigen Jahren. Die ePA an sich hat keine direkte Benutzeroberfläche. Sie können sich nicht einloggen, wie zum Beispiel beim Online-Banking über den Browser. Die ePA zeigt sich gegenüber den Nutzern über die Primärsysteme, in den Praxen die Praxisverwaltungssysteme, im Krankenhaus über die KIS-Systeme, bei den Apothekern über die Apothekenverwaltungssysteme, für die Versicherten über die entsprechenden Apps auf den Handys, die die Versicherten von der Krankenkasse bekommen. Damit ist klar, dass das Praxisverwaltungssystem einen entscheidenden Beitrag hat zum Gelingen der ePA, zur praktikablen Nutzung der ePA in den Arztpraxen und den Praxen der Psychotherapeuten.

Die KBV hat dazu bestimmte Anforderungen erstellt, die aufgeschrieben und auch diskutiert mit den Praxisverwaltungssystemherstellern dazu beitragen sollen, in eine praktikable Umsetzung zu kommen. Technisch gesehen gelingt der Zugriff auf die elektronische Patientenakte mit dem Stecken der eGK beim Versichertenstammdatenmanagement. Sobald die Karte gesteckt wird, kann das Praxisverwaltungssystem erkennen, ob der jeweilige Versicherte eine Akte hat, ob die Praxis Zugriff hat und wie lange die Praxis Zugriff hat. Standardmäßig besteht der Zugriff in den Arztpraxen für 90 Tage. Standardmäßig stellen auch die Krankenkassen Daten ein, zum Beispiel die Abrechnungsdaten der Versicherten und auch die Medikationsdaten der Versicherten. Alle Medikationsdaten, die über den eRezept-Server laufen, können dann auch in der Akte eingesehen werden. Beides können die Versicherten einstellen. Die Medikationsdaten, die automatische Einstellung der Medikationsdaten, die Abrechnungsdaten und auch die Standard-Einstellung zum Zugriff kann von den Versicherten verändert werden für die jeweilige Arztpraxis und auch allgemein für alle Zugriffe. Wichtig für die Arztpraxen ist, dass aus ihren lokalen Systemen keine Daten automatisch in die Akte hochgeladen werden. Das passiert nur durch explizites Anstoßen des Hochladens oder, wenn gewünscht, wenn der Arzt es vorher explizit eingestellt hat. Das kann sinnvoll sein für bestimmte Dokumentenarten, zum Beispiel für Arztbriefe, die sowieso über KIM zum Beispiel versendet werden. Da kann es Sinn machen, dass man einstellt, dass diese auch automatisch in die Akte hochgeladen werden mit dem Versenden über KIM. Dann hat man sich wieder einige Klicks gespart. Das Einstellen der Daten kann auch an MFAs delegiert werden. Auch das kann im jeweiligen Praxisablauf sinnvoll sein. Wichtig beim Einstellen, beim Befüllen der ePA, die Dokumente müssen immer mit Metadaten versehen werden. 

Die folgende Abbildung zeigt beispielhaft eine Ansicht im Praxisverwaltungssystem. So können die Dokumente der ePA eingesehen werden. In dieser Ansicht reagiert die ePA wie ein Dokumentenmanagementsystem. Die einzelnen Einträge sind in Zeilen dargestellt und die Inhalte können sortiert werden nach Erstellungsdatum, nach Autor, nach Titel, so wie die jeweilige Praxis das wünscht oder gerade im Gespräch es auch notwendig sein kann. Der Arzt und der Psychotherapeut sollten natürlich sofort erkennen in einer solchen Übersicht, ob bestimmte Dokumente bereits vorhanden sind im eigenen System, ob sie schonmal runtergeladen worden sind oder ob sie neu sind. Genauso sollten die verschiedenen Sortierungsmöglichkeiten einfach zugänglich sein. Hier in dem Beispiel wäre das über einen Klick auf die Kopfzeile der Tabelle möglich. Über diese Kopfzeile kann man dann auch in der Dokumentenansicht weiter filtern und suchen. Das ist wichtig. Man kann sich vorstellen, dass man nur die Dokumente der letzten 30 Tage sehen will, um schneller an bestimmte Informationen zu kommen. Man kann aber auch zum Beispiel über den Autor gehen, man kann bestimmte Kliniken heraussuchen oder auch bestimmte Dokumentenarten, zum Beispiel alle Laborbefunde. Diese einzelnen Sortiermöglichkeiten bzw. auch Such- und Filtermöglichkeiten kann man auch kombinieren, zumindest sollte das in den Praxisverwaltungssystemen der Fall sein. So kann man zum Beispiel sagen, ich will alle Dokumente der letzten 90 Tage aus dem Klinikum West sehen. All das sind wichtige Möglichkeiten, die die Praktikabilität der Akte letztendlich ausmachen. 

Diese Funktionalitäten werden natürlich realisiert über Metadaten. Von daher immer wieder der Hinweis, die Metadaten einzugeben beim Hochladen, ist extrem wichtig für alle, die dann in der Fortfolge mit der Akte arbeiten. 

Wenn man sich die Dokumente angeschaut hat oder die Liste der Dokumente, dann entsteht natürlich oft der Wunsch und auch die Notwendigkeit, bestimmte Daten herunterzuladen, herunterzuladen für die eigene Dokumentation in das eigene lokale Praxisverwaltungssystem. Das ist selbstverständlich möglich mit der Akte. Die meisten Systeme werden das über einen kurzen Rechtsklick auf der Maus realisieren. Man bekommt ein Kontextmenü, darin kann man dann auswählen "Dokument herunterladen". Oder auch, das sollte natürlich auch funktionieren, man kann mehrere Dokumente selektieren und gleichzeitig herunterladen, egal ob man sie schon gelesen hat oder nicht. Das entscheidet letztendlich immer der Arzt. Nichtsdestotrotz will man ab und an Dokumente für die eigene Dokumentation auch vorliegen haben, selbst wenn sie im ganz aktuellen Behandlungskontext noch nicht alle gesichtet werden. Das Herunterladen soll im Sekundenbereich funktionieren, so wie man das auch in der Interaktion mit anderen Downloads aus dem Internet gewohnt ist. 

Zu den Metadaten hatte ich schon ausgeführt. Die Metadaten sind letztendlich ein Schlüssel zum effektiven Arbeiten mit den Dokumenten in der Patientenakte. Über diese Metadaten, ich hatte es gesagt, kann sortiert werden, kann selektiert werden oder auch gefiltert werden. Von daher ist das ein Schlüssel im Arbeiten mit der Patientenakte. Daneben wird man auch später in einer Ausbaustufe sicherlich noch zur Volltextsuche kommen. Das ist schon geplant, aber am Anfang sind es diese Daten, die angegeben werden, die überhaupt die Übersicht und das Selektieren schnell ermöglichen. Es gibt Pflichtdaten, die beim Einstellen angegeben werden müssen. Das ist zum Beispiel der Autor, der Erstellungszeitpunkt, der Dokumententyp und auch der Dokumentenname. Die Praxisverwaltungssysteme können an der Stelle weitgehend unterstützen. Viele Felder können einfach vorbelegt werden. Wenn man aus der eigenen Praxis Daten hochlädt, kennt das System denjenigen, der gerade am Praxisverwaltungssystem arbeitet. Und damit kann also der Autor schon voreingestellt werden. Genauso ist es auch mit dem Erstellungsdatum und oft auch mit den Dokumentennamen. 

Über das Hochladen von Dokumenten haben wir schon gesprochen. Beim Hochladen von Dokumenten gibt es bestimmte Situationen, die noch mal gesondert betrachtet werden sollen. Der Patient kann dem Hochladen von Dokumenten explizit widersprechen. Dieser Widerspruch sollte im Praxisverwaltungssystem gekennzeichnet werden, sodass man in der folgenden Behandlung, in fortfolgenden Behandlungen schnell erkennen kann, dass hier schon mal eine bewusste Entscheidung getroffen wurde. Es gibt auch den umgekehrten Fall. Arztpraxen sind eigentlich nicht verpflichtet, Dokumente, Daten mit sensiblen Inhalten hochzuladen. Das ist explizit im Gesetz vorgesehen. Allerdings kann auch dieses Vorgehen vom Patienten überlagert werden durch explizite Entscheidung. Wenn der Patient wünscht, dass ein Dokument auch mit sensiblen Daten in die Akte hochgeladen werden muss, dann muss die Praxis das auch tun. Die Praxis sollte aber in dem Fall auch das protokollieren, für sich vermerken. Und auch hier sollte das Praxisverwaltungssystem selbstverständlich unterstützen durch entsprechende Kennzeichnung des Dokumentes und das auch dann protokolliert zur eigenen Sicherheit der Arztpraxis. 

Die Technik selber ist durchaus komplex. Sie sehen hier eine schematische Darstellung des Servers der elektronischen Patientenakte, so wie es bei einer Kasse dann tatsächlich technisch auch realisiert ist. Der Zugriff auf dieses System wird über das Praxisverwaltungssystem ermöglicht. Das Praxisverwaltungssystem letztendlich bedient sich wieder des Konnektors auf der Netzwerkebene, um darauf zuzugreifen. 

Die technischen Voraussetzungen, die in der Arztpraxis dafür notwendig sind, sind im größten Teil der Arztpraxen vorhanden. Die Praxen sind mit Konnektoren an die Telematikinfrastruktur angebunden, aber diese Konnektoren sollten auch auf dem aktuellen Stand sein. Wie bei einem Smartphone auch, müssen die Updates eingespielt werden. In der Telematikinfrastruktur spricht man dann von der aktuellen Produkttypversion, PTV. (Diese ist im Konnektor-Display oder der Admin-Oberfläche des Konnektors zu erkennen. ) Und natürlich benötigen die Praxen das ePA-Modul für ihr Praxisverwaltungssystem. Ist das Modul vorhanden und aktiviert, dann kann die Praxis mit den ePAs ihrer Patienten arbeiten. Dann stellt man Dokumente im PDF/A-Format ein und daneben auch schon eine Information als strukturiertes Datum, die Medikation, die eben schon erwähnt worden ist.

Diese Medikation, alles das, was vom eRezept-Server kommt, sowohl die Verordnung als auch die Dispensierdaten, landen zusammengefasst in einer Liste, der sogenannten elektronischen Medikationsliste, die dann auch schon von Anfang an für jeden einzelnen Patienten, der dem nicht widersprochen hat, vorhanden sein sollte. 

Weitere Schritte die dann folgen, sind die nächsten Releases der ePA.  Hier das nächste absehbare Release das ePA-Release 3.1.  Damit wird der Medikationsplan mit AMTS-relevanten Zusatzinformationen kommen.

Dr. Christoph Weinrich

Natürlich gibt es auch im Zusammenhang mit der ePA einzelne rechtliche Probleme. Wir kommen gleich zum größten dieser Probleme. Da geht es darum, wie sieht es eigentlich aus bei Minderjährigen im Zusammenhang mit der ePA. Der Gesetzgeber hat grundsätzlich geregelt, verfügungsberechtigt über die ePA ist nicht das Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern ist der Versicherte. Das ist ein gesetzlicher Ausdruck. Das heißt, ich drücke es Ihnen so aus, jeder, der eine elektronische Gesundheitskarte hat, das kann man sagen, ist der Versicherte. Das heißt, diese Person ist grundsätzlich verfügungsberechtigt. 

Wie sieht das bei Minderjährigen aus? Sie wissen alle, normalerweise kann man unter 18 Jahren, das ist die Volljährigkeitsgrenze nach dem deutschen Recht, eben nicht jedwedes Rechtsgeschäft tätigen. Der Gesetzgeber hat im Zusammenhang mit der ePA das 15. Lebensjahr, letztendlich die Vollendung des 15. Lebensjahres als Verfügungsberechtigungsdatum angenommen. Das ist insofern aus zwei Gründen eine Besonderheit. Zunächst mal das vollendete 15. Lebensjahr, davon sprechen wir als Juristen, nach dem 15. Geburtstag, einfach um diesen Punkt, diese Frage schon mal abzuräumen. Zweiter Punkt ist, bisher kennen wir das 15. Lebensjahr im deutschen Recht noch so gut wie überhaupt nicht als Grenze für etwas. Bisher haben wir gesagt, Einwilligungsfähigkeit tritt in etwa, natürliche Einsichtsfähigkeit nach Vollendung des 14. Lebensjahres ein. Die Datenschutzgrundverordnung der Europäischen Union kennt für diese Spiele-Apps das 16. Lebensjahr als Einwilligungsdatum. Und das 15. Lebensjahr das kennen wir in Deutschland bisher eigentlich nur vom Mofa-Führerschein. Nichtsdestotrotz gilt es, das heißt, der Versicherte ist nach dem 15. Lebensjahr, nach dem 15. Geburtstag verfügungsberechtigt über seine ePA. Dabei gibt es aber auch ungeklärte Konfliktlagen, denn gleichwohl er verfügungsberechtigt ist, stellen sich Fragen, was passiert im Zusammenhang mit schwerwiegenden Erkrankungen, wo auch das bisherige Recht trotz der Einwilligungsfähigkeit Mitwirkungsrechte und Möglichkeiten der Erziehungsberechtigten vorgesehen hat, jedenfalls die Rechtsprechung. 

Was passiert auch bei verschiedenen Sorgeberechtigten oder GKV-Mitgliedschaften, wie bilde ich das technisch ab? Diese Fragen, das muss ich Ihnen leider sagen, sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht gelöst. Kommen wir nochmal vertieft auf die Minderjährigen zurück. Das heißt, ich hatte Ihnen gesagt, die ePA ist versichertengeführt, die kann ab dem 15. Lebensjahr geführt werden. Es gibt aber noch eine ganze Reihe von mehr Fragen in diesem Zusammenhang. Was gilt, wenn zu diesem Zeitpunkt, das heißt bis zum 15. Lebensjahr, Mitglied oder Familienversicherte, das heißt Vater oder Mutter, nicht sorgeberechtigt sind? Auch das kennen wir ja im deutschen Recht. Was passiert, wenn das andere Elternteil in der PKV versichert ist, gar keinen Zugriff auf die elektronische Patientenakte hat, weil seine private Krankenversicherung das nicht ermöglicht? Was passiert, wenn gemeinschaftlich Sorgeberechtigte, das ist im deutschen Recht der Regelfall, was passiert, wenn die getrennt sind? Und was passiert, wenn der Minderjährige für die konkrete Behandlung noch nicht einwilligungsfähig ist? Wie gehe ich dann mit der ePA und den entsprechenden Informationen um? Haftungsrechtlich maßgeblich für Sie ist dabei die Schwere des Eingriffs. Grundsätzlich bei Routineeingriffen ist es so, wir reden immer von den unter 15-Jährigen jetzt, da dürfen Sie als Ärztin und Arzt, als Psychotherapeutin und Psychotherapeut von der Alleinvertretung des Sorgeberechtigten ausgehen, der zu Ihnen in die Praxis kommt. Bei mittleren Eingriffen müssen Sie das erfragen, das galt auch bisher schon, das heißt da müssen Sie fragen, ist denn das andere Elternteil einverstanden damit, was hier gerade passiert? Und bei weitreichenden Eingriffen, da müssen Sie sich sogar vergewissern, das heißt da müssten Sie gegebenenfalls sogar anrufen das andere Elternteil oder darauf bestehen, dass die eben mit in die Praxis kommen. 

All diese Probleme bildet die Konstruktion der ePA natürlich nicht ab. Das heißt, was machen Sie in der Praxis damit? In der Praxis werden Sie letztendlich Ihren Befüllungspflichten nachfolgen und wenn es darum geht Einwilligungsprozesse abzubilden, das heißt wir reden nur bei den unter 15-Jährigen, dann gehen Sie nach dieser Reihenfolge vor, das heißt im Grunde nach handeln Sie auch hier genau wie bisher. Es gibt natürlich hier Probleme, die der Gesetzgeber nicht gelöst hat, die er vielleicht auch gar nicht lösen kann, weil wir hier eine Differenzierung haben, die sich schwierig in elektronischen Dokumenten abbilden kann. Für mich aber das Entscheidende und da möchte ich Ihnen Vertrauen geben, das wird sich nicht zu Ihren Lasten auswirken. Problematisch ist insbesondere auch bei Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Einsichtnahme durch Sorgeberechtigte. Das heißt, stellen Sie sich den Fall vor, Sie haben eine Patientin, einen Patient und einer der Sorgeberechtigten ist eben Gegenstand Ihrer Behandlung oder Ihrer Therapie. Bei Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen, das heißt wenn der einwilligungsfähig ist, da kann man sich vergleichsweise sicher sein, gibt es hier wohl eine Entscheidungsbefugnis des Minderjährigen, der, das müssten Sie dokumentieren, Ihnen gegenüber sagen kann, nein, dieses Elternteil darf nicht in meiner elektronischen Patientenakte Einsicht nehmen. Wenn diese Einsichtsfähigkeit nicht gegeben ist, ist eine Differenzierung der Einsichtsrechte kaum möglich und kaum technisch abbildbar. Was machen Sie in diesem Fall? 

Die KBV hat eine Ausnahmeregelung für Kinder und Jugendliche durchsetzen können. Demnach sind Ärzte und Psychotherapeuten bei unter 15-Jährigen nicht verpflichtet, Daten in die ePA zu übermitteln, sofern dem erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen. Gleiches gilt, wenn gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohles eines Kindes oder eines Jugendlichen vorliegen und die Befüllung der ePA den wirksamen Schutz des Kindes oder Jugendlichen in Frage stellen würde. Wenn Sie von diesem Recht Gebrauch machen, halten Sie dies in ihrer Behandlungsdokumentation fest.

Kommen wir zu dem letzten Punkt und ich weiß aus meiner langen Arbeit mit Ihnen, mit Ärztinnen und Ärzten und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, dass an dieser Stelle der Schuh besonders drückt. Das ist das Arzthaftungsrecht. Aber genau an dieser Stelle ist es mir wichtig, Ihnen gleich auch schon mitzuteilen, dass das Haftungsrecht eben durch die elektronische Patientenakte nicht besonders verschärft wird. Und ich gehe sogar so weit zu sagen, die Risiken für Sie in der Praxis verändern sich durch die elektronische Patientenakte nicht grundlegend. Ich will Ihnen erläutern warum. Grundlage des Arzthaftungsrechtes ist immer das Vorliegen eines Fehlers. Das heißt, Sie brauchen einen Befundungs-, einen Behandlungsfehler oder eines Dokumentationsfehlers. Wobei eben dieser Dokumentationsfehler sich auf die Primärdokumentation erstreckt. Hier geht es nicht darum, auch vom Zweck her der elektronischen Patientenakte, jedweden Dokumentationsfehler, das heißt, ich vergesse irgendwas in die elektronische Patientenakte einzupflegen, gleich als haftungsauslösend zu qualifizieren. Nur, wenn Sie entsprechende Fehler begangen haben, kommt es auch zur sogenannten Beweislastumkehr. Das heißt, im Normalfall gilt ja immer der Grundsatz, das kennen Sie aus dem allgemeinen Haftungsrecht, wenn meine Scheibe kaputt ist und da liegt ein Ball daneben und ich sehe Kinder spielen, dann muss ich nachweisen, dass diese Kinder mit eben diesem Ball gespielt haben und diesen Ball in meine Scheibe geworfen haben. Nichts anderes gilt im Normalfall im Arzthaftungsrecht auch. Das heißt, grundsätzlich ist der Versicherte, wenn er sagt, da ist was falsch gelaufen, muss er erstens sagen, ist ein Fehler passiert und zweitens durch diesen Fehler ist mir auch ein Schaden entstanden. Das heißt, es muss ein sogenanntes Kausalitätsverhältnis hergestellt werden. Das wird in aller Regel schwierig sein und ist nur dann anders, so sagt es die Rechtsprechung, wenn ich eben einen dieser Fehler begangen habe, wenn ich also einen Befundungs-, Behandlungsfehler oder einen Dokumentationsfehler begangen habe, dann tritt eine sogenannte Beweislastumkehr ein. Das heißt, in diesen Fällen müsste dann der Arzt oder die Ärztin, der Psychotherapeut, die Psychotherapeutin nachweisen, dass der Behandlungsfehler nicht zu dem Schaden geführt hat, was natürlich ungefähr genauso schwierig ist. Aber Sie sehen, wenn Sie einen solchen Fehler nicht begehen, haben Sie grundsätzlich auch kein Problem mit dem Arzthaftungsrecht. Im Zusammenhang mit der ePA werden diese Fehler von äußerst begrenzter Bedeutung sein. Man könnte etwa daran denken, dass beispielsweise, wenn Sie ein Arzneimittel nicht in die elektronische Patientenakte einpflegen, dass in einem solchen Fall es dazu kommen kann, dass beispielsweise die Medikation durch einen zweiten Arzt von der Fehlannahme ausgeht, diese Arzneimittel seien vollständig. Wobei man auch hier sagen muss, auch für diesen zweiten Arzt wird wieder das anamnestische Gespräch die Grundlage sein, auch dort wird er vertrauen können. Aber das ist beispielsweise eine denkbare Konstellation. Andere Konstellationen zu haftungsrelevanten Fehlern im Zusammenhang mit der ePA sind äußerst schwer vorstellbar. Und ich kann Ihnen an der Stelle nur das sagen, was wir Ihnen als Juristinnen und Juristen immer raten. Bleiben Sie ruhig im Zusammenhang mit dem Umgang mit der elektronischen Patientenakte. Denn wenn ich sage, ich kann mir schwierig vorstellen, wie Sie für Fehler im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte haften, wird eine ganze Menge passieren müssen. Ich würde sogar sagen, Sie müssen sich anstrengen, dass es zu einem Haftungsfall kommt. Das heißt, bleiben Sie im Zusammenhang mit der ePA bitte gelassen. 

Etwas anderes gilt im Zusammenhang mit den vertragsärztlichen Pflichten. Was ich Ihnen zu Ihren Pflichten im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte gesagt habe, ist natürlich im Gesetz geregelt. Das hat sich weder die KBV noch die Ärzteschaft ausgedacht. Das ist der Gesetzgeber gewesen. Und was der Gesetzgeber festlegt, ist letztendlich auch kein Wunsch, keine bloße Bitte, sondern das ist tatsächlich eine echte Pflicht. 

Was kann passieren, wenn ich eine vertragsärztliche Pflicht nicht einhalte? Zum einen kennen wir im Zusammenhang mit dem Nichtangebot der elektronischen Patientenakte die Sanktionen, das heißt den einprozentigen Honorarabzug, der Sie gegebenenfalls treffen könnte. Zum anderen ist es aber so, dass natürlich, wenn Sie den vertragsärztlichen Pflichten nicht nachkommen, auch eine Disziplinarbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigung besteht. Und normalerweise wird das nie offenbar, aber Sie kennen die Fälle alle aus der Praxis. Sie alle kennen Ihre Patienten, die vielleicht etwas anstrengender sind im Umgang und die dann gegebenenfalls einen Hinweis an die KV geben können. Aber dieser Fall wird eine untergeordnete Rolle spielen. Im Übrigen gilt natürlich, dass Sie im Zusammenhang mit der TI-Finanzierung auch die aktuelle Softwareversion der ePA vorhalten müssen und es andernfalls zu Kürzungen im Zusammenhang mit der sogenannten TI-Pauschale kommt. Die Sanktionen sind jedenfalls für die ePA ausgesetzt bis zum 1. Oktober 2025.  



Dr. Philipp Stachwitz

Ja, vielen Dank Christoph Weinrich zu diesen rechtlichen Ausführungen. Ich möchte jetzt noch ein paar Worte zum Schluss sagen, noch zu einem Thema, was uns sicherlich immer wieder am Anfang in den Praxen beschäftigen wird und hier einfach nochmal sagen, was überhaupt die Situationen sind. Wie ich schon eingangs gesagt hatte, es handelt sich um eine Opt-out-ePA, das heißt um eine Widerspruchslösung. Das heißt, Patientinnen und Patienten können gegen die elektronische Patientenakte Widerspruch einlegen und haben verschiedene Widerspruchsmöglichkeiten. Hier auf der Folie sehen Sie einfach mal aufgelistet, was Patientinnen und Patienten tun können. Ich sage dann gleich auch etwas dazu, wo sie das tun können. Aber keine Angst, in der Regel ist die Arztpraxis nicht der Ort, wo Patienten Widerspruchsrechte ausführlich ausüben. Die Patienten können der elektronischen Patientenakte als Ganzes widersprechen, das müssen sie gegenüber ihrer Krankenkasse tun, denn auch die Krankenkasse stellt die elektronische Patientenakte bereit. Ergebnis eines solchen Widerspruchs wäre, der Patient hat gar keine ePA und Sie würden das nach dessen Anmeldung, Durchführung des VSDM, wir erinnern uns, würden sehen, dass Sie nicht sehen, dass der Patient eben keine ePA hat.

 Die zweite Möglichkeit ist, dass Patientinnen und Patienten mithilfe ihrer elektronischen Patientenakten-App der ePA-App, eine Praxis oder mehrere Praxen auch vom Zugriff auf die ePA ausschließen. Das heißt also, der Praxis den Zugriff entziehen, das können Sie entweder temporär machen oder im Prinzip auch dauerhaft. Dann hat der Patient zwar eine ePA, aber die Praxis hat keinen Zugriff auf die ePA, die eben vom Zugriff ausgeschlossen ist. Und die dritte Sache, und das betrifft uns dann schon als Ärztinnen und Ärzte und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in den Praxen, Patienten können dem Einstellen von einzelnen Dokumenten in die ePA im Behandlungskontext widersprechen. Das heißt, Patienten können sagen, vielleicht auch nach Beratung mit ihrer Ärztin, ihrem Arzt, insbesondere bei sensiblen Dokumenten mag das möglicherweise der Fall sein, können sagen, ich möchte nicht, dass dieses Dokument in die ePA eingestellt wird, dann wird das Dokument nicht in die elektronische Patientenakte eingestellt. Es ist dann also überhaupt nicht in der ePA verfügbar. Ganz wichtig nochmal, es wird sicherlich auch Patientinnen und Patienten, vielleicht sogar eine ganze Menge Patientinnen und Patienten geben, die keine ePA-App haben. Diese Patientinnen und Patienten können für den Fall, dass sie dennoch Widerspruchsrechte wahrnehmen möchten, diese eben nicht nur über die ePA-App, sondern auch über ihre Krankenkasse bzw. die Ombudsstellen der Krankenkassen ausüben. Das sind nicht Dinge, die die Patientinnen und Patienten in ihren Arztpraxen überhaupt tun können, insofern können und dürfen sie selbstverständlich solche Patientinnen und Patienten an ihre Krankenkasse verweisen. Dort könnten die Patienten auch eben ganz grundsätzlich ihrer ePA widersprechen oder eben andere Widerspruchsrechte ausüben. 

Schließen möchte ich mit einem kleinen Ausblick und einem ganz kleinen Resümee dieser Fortbildung. Ich glaube, wichtig ist einfach, sich noch einmal vor Augen zu halten, dass sich die Versorgung nicht fundamental verändert. Auch wenn wir eine neue Aufgabe, wir können es auch Pflichten nennen, haben, elektronische Dokumente in die ePA einzustellen, darüber haben wir hier an verschiedenen Stellen gesprochen, ist das nicht etwas fundamental Neues. Auch heute versorgen wir ja Patientinnen und Patienten im Hinblick auf viele auch letztlich rechtliche Vorschriften und Dinge, die unseren Arbeitsalltag beeinflussen. Aber das ist für uns völlig selbstverständlich und gehört zu unserer Art und Weise, wie wir Patientinnen und Patienten versorgen dazu. Letztlich entscheidend ist die Frage, dass wir ärztlich sorgfältig und auch das tun wir natürlich heute schon, Patientinnen und Patienten versorgen. Wir müssen nicht in jedem Fall immer in die ePA hineinschauen. Auf der anderen Seite wäre es wahrscheinlich nicht so gut, wenn wir, obwohl wir vermuten dürfen, dass es zukünftig in der elektronischen Patientenakte klare Hinweise darauf gibt, dass wir etwas finden, was unsere Behandlung unterstützt, dann wäre es wahrscheinlich eine gute Idee, im Sinne der Sorgfalt auch in die elektronische Patientenakte hineinzuschauen. Und ich glaube, ein ganz wichtiger Aspekt, den wir beachten sollten, ist, die ePA wird nicht von Tag eins an gefüllt sein mit allen Dokumenten. Es wird wahrscheinlich, wenn wir die Einführung zum Beispiel des elektronischen Rezepts anschauen, auch nicht alles perfekt laufen, sondern die elektronische Patientenakte wird Schritt für Schritt, man kann vielleicht sagen, hochlaufen und wird zunehmend Nutzen in der Versorgung stiften. Zunehmend werden die Systeme auch dann alle so sein, dass wir damit die ePA gut bedienen können. Ich glaube, trotzdem ist es gut, dass wir starten. Zukünftige Ausbaustufen werden dann weitere wichtige Funktionalitäten bringen, wie zum Beispiel eine Volltextsuche in der ePA, die uns das Finden und Suchen von Dokumenten auch sehr viel erleichtern wird, und natürlich auch strukturierte Daten werden wir mehr und mehr in der ePA finden. Das sind alles Dinge, die unsere medizinische Arbeit, unsere ärztliche Tätigkeit weiter unterstützen können. Aber es sind nicht alles Dinge, die von Tag eins an zur Verfügung stehen werden. 

Weitere Informationen zu den Themen, über die wir heute hier gesprochen haben, finden Sie unter der hier eingeblendeten URL. Dort finden sich sehr viele Informationen, unter anderem eine Liste mit vielen Fragen und natürlich deren Antworten zur elektronischen Patientenakte sowie grundlegende Informationen. Die ganzen Informationen dort werden ständig erweitert und aktualisiert. Und insofern können Sie hier alles heute Gesprochene noch einmal nachlesen. Jetzt wünsche ich Ihnen viel Erfolg bei der Durchführung des Quiz und der Beantwortung der Fragen und darf mich von Ihnen auch im Namen meiner beiden anderen Referenten und Kollegen verabschieden.