Qualitätsmanagement

Ausgangspunkt für die Einführung eines Qualitätsmanagements ist die sogenannte Selbstbewertung: Schauen Sie sich dafür die Bereiche Ihrer Praxis beziehungsweise Ihres MVZ an, die von Verbesserungen profitieren können. Bei regelmäßiger Erhebung des Ist-Zustandes können Sie konkrete Ziele und Inhalte Ihres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements festlegen, überprüfen und neu ausrichten.

Tipps:

• Nutzen Sie für eine systematische Analyse zum Beispiel den QEP-Qualitätsziel-Katalog.
• Der Online-Selbsttest Mein PraxisCheck Qualitätsmanagement bietet die Möglichkeit einer orientierenden Selbsteinschätzung.

Der sogenannte PDCA-Zyklus beschreibt die Methode des Qualitätsmanagements: Ein schrittweises Vorgehen mit systematischer Planung (Plan), Umsetzung (Do), Überprüfung (Check) und gegebenenfalls Verbesserung (Act) – immer mit Fokus auf die einrichtungsinternen Ziele:

• Plan – Planen Sie die Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen mit einer eindeutigen Aufgabenverteilung und einem klaren Zeitplan.
• Do – Führen Sie die geplanten Verbesserungsmaßnahmen durch.
• Check – Überprüfen Sie regelmäßig das Erreichte an den selbst gesetzten Zielen.
• Act – Entwickeln Sie Ihre Ziele strategisch kontinuierlich weiter.

Qualitätsziele beschreiben einen Soll-Zustand, an dem der regelmäßig erhobene Ist-Zustand gemessen wird. Definieren Sie gemeinsam mit Ihrem Team wesentliche Ziele, die Ihre Patientenversorgung oder die Organisation Ihrer Einrichtung verbessern.

Achten Sie darauf, dass Ziele der SMART-Regel entsprechen – spezifisch, messbar, akzeptabel, relevant und terminierbar sind. Es gibt keine Vorgabe für eine Mindestanzahl an Zielen. Dokumentieren Sie Ihre Ziele für interne Zwecke und überprüfen Sie regelmäßig, ob Sie sie erreichen. Analysieren Sie Ursachen und leiten Sie gegebenenfalls Konsequenzen ab.

Beispiele für Qualitätsziele:

• Angebot von bestimmten Schutzimpfungen für definierte Zielgruppe in festgelegtem Zeitraum.
• Reduktion ausgefallener Therapiesitzungen aufgrund Nichterscheinens der Klienten um definierten Prozentsatz innerhalb eines Zeitraums.

Eine Vielzahl von Zielen bietet Ihnen der QEP-Qualitätsziel-Katalog oder das QEP-Manual.

Organisationsstruktur, Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten und Entscheidungskompetenzen sollten schriftlich geregelt sein – insbesondere wesentliche Verantwortlichkeiten für alle sicherheitsrelevanten Prozesse. Achten Sie darauf, dass diese allen Mitarbeitenden bekannt sind.

• Definieren Sie relevante Aufgaben und legen Sie fest, wer wofür zuständig und verantwortlich ist und bestimmen Sie auch Vertretungen. Zusätzlich zu Organigramm, Verantwortlichkeitsplan, Aufgabenmatrix oder Ähnlichem empfiehlt es sich, eine Unterschriftenregelung zu treffen und ein Kürzelverzeichnis anzulegen.
• Prüfen Sie auch, in welchen Bereichen die Benennung eines Beauftragten notwendig beziehungsweise sinnvoll ist (z.B. für QM, Datenschutz, Medizinprodukte, Infektionsschutz und / oder Strahlenschutz).
• Zu den Unterweisungen, die regelmäßig, zum Teil auch verpflichtend jährlich durchzuführen sind, zählen: Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz inklusive Umgang mit Biostoffen, mit Gefahrstoffen, ionisierender Strahlung und Infektionsschutz. Achten Sie auf die erforderliche Qualifikation der für die Medizinprodukteaufbereitung zuständigen Mitarbeitenden und behalten Sie Schulungen und regelmäßige Fortbildungen, insbesondere auch der hygienebeauftragten Mitarbeitenden, im Blick. 

Weiterführende Informationen zu Unterweisungen finden Sie beispielsweise bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege.

In Prozess- beziehungsweise Ablaufbeschreibungen (in QEP auch „Interne Regelung“) wird das abgestimmte, einheitliche Vorgehen bei der Durchführung von einzelnen Maßnahmen oder komplexen Prozessen schriftlich festgelegt. Dies kann personen- beziehungweise arbeitsplatzbezogen oder auch -übergreifend erfolgen und qualitäts-, risiko-, finanz- und servicerelevante Themen betreffen. Es werden die wichtigsten Arbeitsschritte aufgelistet und die Verantwortlichkeiten hauptsächlich an den Schnittstellen geregelt.

Sie können Prozess- und Ablaufbeschreibungen zum Beispiel in Form von Flussdiagrammen, Tabellen oder Verfahrensanweisungen erstellen. Verschiedene Ablaufbeschreibungen zu einzelnen Teilprozessen können in umfassendere Behandlungs- oder Versorgungspfade einfließen. Diese sollten sich an evidenzbasierten Leitlinien orientieren, Beispiele:

Gezielte Kommunikation und eine abgestimmte Zusammenarbeit aller Beteiligten sind die Grundlagen für ein systematisches Management an den Schnittstellen. Hierzu zählt, dass alle erforderlichen Informationen zeitnah zur Verfügung stehen – und das besonders an allen Übergängen entlang der gesamten Versorgungskette. Halten Sie aktuelle Adresslisten von Kolleginnen und Kollegen sowie Ansprechpersonen anderer Praxen, in Krankenhäusern, Krankenkassen und Selbsthilfegruppen vor. Nutzen Sie Checklisten zur Krankenhauseinweisung und regeln Sie das Einholen von Zweitmeinungen.

Checklisten helfen unter anderem bei der Kontrolle von Abläufen, die in Ablaufbeschreibungen, Verfahrens- oder Arbeitsanweisungen beschrieben sind. Checklisten zielen darauf ab, insbesondere für sich wiederholende Arbeiten eine vollständige und vergleichbare Ausführung zu erreichen. Bei operativen Eingriffen unter Beteiligung von mindestens zwei Ärzten oder unter Sedierung ist der Einsatz von einrichtungsspezifischen OP-Checklisten verpflichtend. Bei der Auswahl und Gestaltung einer solchen Checkliste können Sie auf bereits veröffentlichte Mustervorlagen zurückgreifen.

Prüfen Sie, ob die Mustercheckliste alle für Sie relevanten Aspekte enthält, dem Umfang nach angemessen ist, alle an einem operativen Eingriff Beteiligten miteinbezieht und die realen Prozessabläufe sowie ihre Abfolge gut abbildet.

Teambesprechungen sollen vor allem der Information sowie zur Abstimmung und Reflexion der täglichen Arbeit dienen. Es sollte zum Beispiel über aufgetretene Fehler, sicherheitsrelevante Ereignisse, Beschwerden und Schäden gesprochen werden. Weitere mögliche Inhalte sind Fallbesprechungen, Unterweisungen, Geräteeinweisungen und Übungen. Zudem empfiehlt es sich, übergreifende Themen oder Projekte, beispielsweise den systematischen Aufbau des QM-Systems, regelmäßig zu thematisieren.

Regeln Sie, wie oft, wie lange und mit welchem Teilnehmerkreis die Besprechungen durchgeführt werden (Empfehlung: mind. einmal im Monat zu festen Zeiten). Dies kann je nach Größe der Praxis/des MVZ, Leistungsspektrum und anstehenden Themen angepasst werden. In großen Praxen/MVZ haben sich Abteilungsbesprechungen beziehungsweise Besprechungen einzelner Arbeitsgruppen bewährt.

Legen Sie fest, wer die Teambesprechung vorbereitet, moderiert und die wichtigsten Ergebnisse protokolliert. Sammeln Sie Besprechungspunkte im Vorfeld, zum Beispiel an einer Pinnwand im Aufenthaltsraum oder in einer Excel-Tabelle. Stellen Sie sicher, dass auch abwesende Mitarbeitende über die Inhalte und Ergebnisse informiert sind, beispielsweise durch schriftliches Abzeichnen der Protokolle.

Alle Mitarbeitenden sollten regelmäßig an Fortbildungen mit unmittelbarem Bezug zur eigenen Tätigkeit teilnehmen. Art und Umfang der Fortbildungs- beziehungsweise Schulungsmaßnahmen werden mit der Leitung abgestimmt.

Die KVen und Kammern bieten umfangreiche Fortbildungsprogramme für Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und Medizinische Fachangestellte an.

Qualitätszirkel helfen dabei, die eigene Behandlungspraxis zu analysieren und gezielt weiterzuentwickeln. Achten Sie auf entsprechende Angebote Ihrer KV und erkundigen Sie sich nach Zirkeln in Ihrer Nähe.

Patientenbefragungen geben Rückmeldungen zur Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten und Anregungen für Verbesserungspotentiale. Sie sollten möglichst mit einem validierten Befragungsbogen erfolgen, regelmäßig durchgeführt und ausgewertet werden.

Befragen Sie für aussagekräftige Ergebnisse etwa zehn Prozent Ihrer Patientinnen und Patienten anonym. Die KBV bietet kostenlos einen validierten Fragebogen zur „Zufriedenheit in der ambulanten Versorgung – Qualität aus Patientenperspektive“ (ZAP) an. Dieser wurde von einer Expertengruppe der Medizinischen Hochschule Hannover entwickelt, ist in mehreren Sprachen verfügbar und auch digital einsetzbar (eZAP).

Bei Interesse können Sie den PDF-Fragebogen in Deutsch und in sechs Sprachen plus Excel-Auswertungstool per E-Mail anfordern.

Fragen Sie auch nach regionalen Serviceangeboten Ihrer KV.

Um hilfreiche Informationen zur Weiterentwicklung aus der Mitarbeiterperspektive zu erhalten, sieht die QM-Richtlinie regelmäßige, möglichst anonyme Mitarbeiterbefragungen vor. Diese können mündlich oder schriftlich erfolgen. Verschiedene Institutionen bieten validierte Fragebögen an.

Befragen Sie Ihre Mitarbeitenden, beispielsweise alle drei Jahre. Dies ermöglicht einen Vergleich der Ergebnisse und kann Veränderungen und Entwicklungen Ihrer Einrichtungsorganisation aufzeigen. Schriftliche Befragungen sind in größeren Praxen/MVZ durchaus sinnvoll und können neue Erkenntnisse für die Organisationsentwicklung ergeben.

In kleinen Praxen, in denen Anonymität kaum gewährleistet werden kann, können Mitarbeitende alternativ regelmäßig im persönlichen Gespräch um Rückmeldungen gebeten werden.

Werten Sie die Befragung aus und besprechen Sie die Ergebnisse im Team, um gemeinsam Verbesserungspotentiale zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen abzuleiten.

Beschwerden bieten die Chance, das eine oder andere in der Praxis noch besser zu machen.

Bieten Sie Ihren Patientinnen und Patienten verschiedene Wege an, Beschwerden und Anregungen zu platzieren (persönlich, schriftlich, telefonisch, per E-Mail) und informieren Sie darüber, zum Beispiel mit einem Aushang oder Flyer im Wartezimmer beziehungsweise auf Ihrer Internetseite.

Für schriftliche Rückmeldungen und Beschwerden sollten Sie Stifte und Papier sowie anonyme Rückgabemöglichkeiten bereitstellen. Wenn der „Beschwerdeführer“ bekannt ist, beantworten Sie das Anliegen möglichst zeitnah und informieren Sie über die gegebenenfalls eingeleiteten Maßnahmen. Dies schafft Vertrauen.

Damit Ihre Patientinnen und Patienten besser am eigenen Behandlungsverlauf mitwirken und gezielt zu Ihrer eigenen Sicherheit beitragen können, sind zuverlässige und verständliche Patienteninformationen und eine gute Aufklärung wesentlich. Treffen Sie für Ihre Patientinnen und Patienten eine Auswahl und überprüfen Sie regelmäßig, ob die Informationen aktuell sind.

Über nahezu alle Erkrankungen gibt es Gesundheitsbroschüren und Informationsmaterialien von nationalen und lokalen Organisationen, zum Beispiel:

• Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit
• Bundesministerium für Gesundheit
• Portal Gesundheitsinformation.de des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Auch die KBV bietet vielfältige Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zu Früherkennungsuntersuchungen und Schutzimpfungen.

Kontaktdaten von Patientenorganisationen und Selbsthilfekontaktstellen gibt es zum Beispiel hier:

• Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung, chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e.V.
• Nationale Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe

Fragen Sie auch bei Ihrer KV nach regionalen Kontakten.

Unter Risikomanagement versteht man alle Maßnahmen im Umgang mit Schwachstellen, die zu beispielsweise physischen, psychischen oder finanziellen Schäden und gegebenenfalls damit verbundenen Haftungsansprüchen führen können. Ziel ist es, solche Schwachstellen zu erkennen, ihnen vorzubeugen, sie zu vermeiden beziehungsweise ihre Auswirkungen zu begrenzen. Der bewusste Umgang mit Fehlern und Risiken kann wesentlich zur Erhöhung der Patientensicherheit beitragen. 

Begehen Sie einmal jährlich oder anlassbezogen Ihre Räume und untersuchen Sie Ihre Praxisausstattung und die täglichen Abläufe auf potenzielle Gefahrenquellen. Bewerten Sie mögliche Ursachen, Häufigkeiten und Auswirkungen systematisch im Praxisteam: Was kann besonders häufig passieren? In welchen Fällen sind die Folgen für die Patientinnen und Patienten sowie Mitarbeitenden besonders schwerwiegend? Leiten Sie aus dieser Risikobewertung konkrete Verbesserungsmaßnahmen ab und setzen Sie diese um.

Nutzen Sie Mein PraxisCheck zum Thema Patientensicherheit und finden Sie mit wenigen Klicks heraus, wie es bei Ihrer täglichen Arbeit um Risiken für Patientinnen und Patienten steht.

QEP bietet ebenfalls Unterstützung: Das Thema Patientensicherheit ist im gesamten QEP-Qualitätsziel-Katalog verankert, insbesondere aber in Kapitel 2 „Patientenrechte und Patientensicherheit“.

Fehlermanagement beschreibt den systematischen Umgang mit Fehlern: Fehler und vermeidbare unerwünschte Ereignisse sollen möglichst schnell erkannt werden, um Verbesserungsprozesse in der Praxis einleiten zu können. Zum bewussten Umgang mit Fehlern gehören unter anderem die Fehlersuche, Erhebung der Fehlerrate, Fehleranalyse, Fehlerursachenanalyse und Fehlervermeidung. Fehlermanagement kann wichtige Anstöße für kontinuierliche Lern- und Verbesserungsprozesse im Sinne der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität geben.

Das Fehlermanagement kann deshalb als integraler Bestandteil sowohl des Risikomanagements als auch des Qualitätsmanagements begriffen werden.

Fehlerberichts- und Lernsysteme dienen der Prävention von Fehlern und Schäden durch Lernen aus kritischen Ereignissen. Freiwillige anonyme und sanktionsfreie Meldungen durch Mitarbeitende werden systematisch aufgearbeitet, Handlungsempfehlungen zur Prävention abgeleitet, umgesetzt und deren Wirksamkeit evaluiert. 

Beispiele für sogenannte Critical Incident Reporting-Systeme (CIRS) sind:

• CIRSmedical.de – das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin
• Jeder Fehler zählt – Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

Sprechen Sie offen und vor allem zeitnah miteinander, wenn etwas schiefgelaufen ist, wie beispielsweise Verwechslungen bei Medikamenten, Befunden oder Proben, um daraus zu lernen. Schauen Sie gemeinsam auf die mögliche Ursache und legen Sie fest, wie Sie eine Wiederholung vermeiden. Geben Sie allen Mitarbeitenden die Möglichkeit, anonym und geschützt über (Beinahe-)Fehler zu berichten. Kommunizieren Sie, sofern erforderlich, Fehler und die Konsequenzen auch mit den betroffenen Patienten. Gehen Sie als Leitung offen mit eigenen Fehlern um und prägen damit die Sicherheitskultur Ihrer Praxis.

Zu Notfällen zählen sowohl Fälle, bei denen sich Patientinnen und Patienten mit einer lebensbedrohlichen Gesundheitsstörung persönlich oder telefonisch in der Praxis melden, als auch solche, die sich erst in den Praxisräumen ereignen, wie allergische Reaktionen. Neben somatisch bedingten lebensbedrohlichen Gesundheitsstörungen beispielsweise durch Asthmaanfall, Herzinfarkt oder Kreislaufkollaps kommen auch psychosoziale Notfälle, zum Beispiel Suizidgefährdung oder Aggressionshandlungen, vor.

• Achten Sie darauf, dass die Ihrem Leistungsspektrum angemessene Notfallausstattung jederzeit vollständig und funktionsfähig ist.
• Stellen Sie eine Checkliste mit fach- und praxisspezifischen Kriterien zur Identifikation von Notfallpatienten zusammen und schulen beziehungsweise üben Sie – möglichst jährlich – das Vorgehen.
• Hängen Sie für alle gut sichtbar einen schriftlichen Notfallplan aus. Dieser soll, neben den Verantwortlichkeiten und Abläufen zur Versorgung von Notfallpatienten, die aktuellen Notfallnummern und den Standort der Notfallausstattung beinhalten.
• Achten Sie bei der Einarbeitung neuer Mitarbeitender darauf, dass sie schnell mit dem Standort und der Funktionsweise der vorgehaltenen Notfallausstattung vertraut sind.

Ab zwei Mitarbeitenden ist ein Ersthelfer für Erste-Hilfe-Leistungen zu qualifizieren, ab 20 Mitarbeitenden 10 Prozent der Angestellten (DGUV Vorschrift 1). Mit der Qualifikation als Medizinische Fachangestellte oder examinierte Pflegekraft ist diese Anforderung abgedeckt, allerdings müssen die Kenntnisse alle zwei Jahre aufgefrischt werden.

Um Infektionen und Krankheiten vorzubeugen, wird über ein Hygienemanagement der sachgerechte Umgang mit allen Hygiene-assoziierten Prozessen und Strukturen gesteuert. Hierzu zählen auch der Einsatz von antimikrobiellen Substanzen sowie Maßnahmen gegen die Verbreitung multiresistenter Erreger.

Erstellen Sie einen Hygieneplan anhand einer Mustervorlage, die Sie an die Leistungen und Bedingungen in Ihrer Praxis anpassen. Wenn Sie bereits einen Hygieneplan haben, können Sie ihn mit einer Mustervorlage überprüfen und aktualisieren. Greifen Sie das Thema Händehygiene regelmäßig in Ihren Teambesprechungen auf.

Die Arzneimitteltherapiesicherheit bezieht sich auf einen optimalen Medikationsprozess – von der Therapieentscheidung über das Ausstellen des Rezeptes bis hin zur Therapieüberwachung. Ziel ist es, Medikationsfehler und dadurch entstehende Risiken für die Patientinnen und Patienten zu verringern.

Hierfür fordert die QM-Richtlinie, dass bei der Verordnung und Verabreichung von Arzneimitteln vermeidbare Risiken identifiziert werden, einschlägige Empfehlungen im Umgang mit Arzneimitteln bekannt sind und Risiken im Medikationsprozess durch angemessene Maßnahmen minimiert werden.

Erkundigen Sie sich auch nach einer Beratung zur Pharmakotherapie durch Ihre KV.

Die QM-Richtlinie fordert, dass bei Patientinnen und Patienten mit bestehenden sowie zu erwartenden Schmerzen ein Schmerzmanagement erfolgt.

Werden Interventionen durchgeführt, die mit postoperativem Akutschmerz einhergehen können, sollen indikationsspezifische interne schriftliche Regelungen angewendet werden. Ziel ist hierbei, eine individuell optimale Schmerztherapie sicherzustellen und einer Chronifizierung von Schmerzen vorzubeugen. Akutschmerzen sollen - möglichst mit validierten Instrumenten – standardisiert aus Patientensicht erfasst, dokumentiert und nach einem individuellen Behandlungsplan behandelt werden. Patientinnen und Patienten werden in Therapieentscheidungen aktiv mit einbezogen.

Maßnahmen zur Risikoeinschätzung tragen dazu bei, Risiken und Gefahren für Stürze zu erkennen, die nach Möglichkeit beseitigt oder zumindest reduziert werden können. Ziel ist es, Stürzen vorzubeugen und damit Sturzfolgen zu minimieren.

Überprüfen Sie Ihre Praxisräume regelmäßig auf Stolperfallen und beseitigen Sie diese zeitnah. Bei älteren und multimorbiden Patientinnen und Patienten wird das Sturzrisiko systematisch ermittelt. Achten Sie dabei insbesondere auch auf Patientinnen und Patienten, die Medikamente einnehmen, welche mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden sind.

Um vulnerable Patientengruppen wie Kinder und Jugendliche oder hilfsbedürftige Personen vor Gewalt und Missbrauch zu schützen, sollen medizinische Einrichtungen entsprechende Maßnahmen ergreifen.

Institutionelle Strukturen und Abläufe sollen in der Praxis so gestaltet werden, dass Übergriffe erkannt werden, adäquat regiert wird und (auch innerhalb der Einrichtung) verhindert werden. In Abhängigkeit von der Einrichtungsgröße, dem Leistungsspektrum und dem Patientenklientel sollten beispielsweise Schulungen/Fortbildungen besucht, Informationsmaterialien und Kontaktadressen vorgehalten, Verhaltenskodizes und/oder Interventionspläne entwickelt werden.

Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, müssen sich entsprechend der QM-Richtlinie gezielt mit dem Thema befassen und auf Basis einer Risiko- und Gefährdungsanalyse ein Schutzkonzept mit konkreten Schritten und Maßnahmen ableiten.