Komplexversorgung

Für die Anamnese und die Prüfung der Voraussetzungen zur Teilnahme an der Komplexbehandlung in der Eingangssprechstunde gibt es die GOP 37600. Der Arzt oder Psychotherapeut, der die Leistungen durchführt, kann die GOP bis zu 6-mal im Krankheitsfall (=Jahr) abrechnen, davon bis zu 3-mal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Patienten. Die GOP ist mit 236 Punkten je 15 Minuten bewertet.

Die Abrechnung der Differentialdiagnostik erfolgt über die GOP 37610 (231 Punkte je 15 Minuten). Die GOP kann ebenfalls bis zu 6-mal im Krankheitsfall berechnet werden, davon bis zu 3-mal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Patienten.

Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut rechnet hierfür einmal im Krankheitsfall die GOP 37620 (448 Punkte) ab. Eine höhere Vergütung erhält er, wenn das Zentrale und Erweiterte Team zusammen aus mindestens 5 Teilnehmern besteht: statt 448 Punkte sind es dann 627 Punkte. Er muss dies in seiner Abrechnung kennzeichnen.

Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut kann für zusätzliche Aufgaben 1-mal im Behandlungsfall (= Quartal) die GOP 37625 (450 Punkte) ansetzen. In dieser Zusatzpauschale ist zum Beispiel die Aktualisierung des Behandlungsplans enthalten. Eine höhere Vergütung erhält er, wenn das Zentrale und Erweiterte Team zusammen mindestens 5 Teilnehmer umfasst: statt 450 Punkte sind es dann 630 Punkte. Er muss dies in seiner Abrechnung kennzeichnen.

Für Leistungen bei der Überleitung von Jugendlichen in die Erwachsenenversorgung erhalten Bezugsärzte und -psychotherapeuten einen Zuschlag zur GOP 37625. Den Zuschlag (GOP 37626 / 232 Punkte) können sie 2-mal im Krankheitsfall ansetzen, wenn eine medizinische Begründung vorliegt, ansonsten 1-mal. Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 37626 ist, dass in den letzten vier Quartalen vor der Überleitung in die Erwachsenenversorgung mindestens eine Fallbesprechung nach der GOP 37650 mit dem für Erwachsene zuständigen Arzt- oder Psychotherapeuten stattgefunden hat.

Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut kann für die Koordination der Versorgung einmal im Quartal die GOP 37630 (577 Punkte) berechnen. Auch hier ist es so: Besteht das zentrale und erweiterte Team aus mindestens 5 Teilnehmern ist die Vergütung höher (808 Punkte).

Für das Aufsuchen eines Patienten im häuslichen Umfeld durch eine nichtärztliche Person kann der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut die GOP 37635 (166 Punkte) abrechnen – bis zu 5-mal im Quartal.

Ärzte und Psychotherapeuten, die an einer Fallbesprechung teilnehmen, können bis zu 8-mal im Behandlungsfall die GOP 37650 (128 Punkte je 10 Minuten) berechnen. Die GOP kann auch abgerechnet werden, wenn die Fallbesprechung telefonisch oder per Video stattfindet. In diesem Fall kann der Vertragsarzt oder -psychotherapeut, der die Videofallbesprechung initiiert, zusätzlich den Technikzuschlag für Videosprechstunden abrechnen (GOP 01450).

Nimmt mindestens eine nichtärztliche oder nichtpsychotherapeutische Person an der Besprechung teil, zum Beispiel ein Physiotherapeut, rechnet der Bezugsarzt oder -psychotherapeut zusätzlich die GOP 37651 (128 Punkte je zehn Minuten) ab. Die Leistung kann bis zu 8-mal im Quartal berechnet werden und ist zur Weiterleitung an die nichtärztliche oder nichtpsychotherapeutische Person bestimmt.

Eine weitere Pauschale wird für die Teilnahme an Hilfekonferenzen gezahlt; GOP 37655 (128 Punkte je 10 Minuten). Die Leistung kann bis zu 8-mal im Krankheitsfall (= Jahr) abgerechnet werden, auch wenn die Konferenz telefonisch oder per Video stattfindet.

Nimmt mindestens eine nichtärztliche oder nichtpsychotherapeutische Person an der Besprechung teil, rechnet der Bezugsarzt oder -psychotherapeut zusätzlich die GOP 37656 (128 Punkte je zehn Minuten) ab. Die Leistung kann bis zu 8-mal im Quartal berechnet werden und ist zur Weiterleitung an die nichtärztliche oder nichtpsychotherapeutische Person bestimmt.

Bei der Abrechnung der Gebührenordnungspositionen gibt es Einiges zu beachten. Mehrere Pauschalen können beispielsweise nur von Ärzten oder Psychotherapeuten abgerechnet werden, die die Bezugsfunktion übernehmen.

• Nur Vertragsärzte und -psychotherapeuten, die zur Teilnahme an der psychiatrischen Komplexversorgung für Kinder und Jugendliche nach der KJ-KSVPsych-Richtlinie berechtigt sind und dies gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung erklärt haben, dürfen die GOP abrechnen mit Ausnahme der GOP 37650: Die GOP für Fallbesprechungen dürfen auch Vertragsärzte und -psychotherapeuten abrechnen, die nicht an der Komplexversorgung teilnehmen.
• Die GOP 37620, 37625, 37626, 37630, 37635, 37651 und 37656 können ausschließlich durch den Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeuten abgerechnet werden.
• Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 37610 und 37620 ist, dass der Patient in dem aktuellen Quartal oder dem Quartal davor in der Eingangssprechstunde war und dafür die GOP 37600 berechnet wurde.
• Die GOP 37650 und 37655 können auch berechnet werden, wenn die Fall- bzw. Hilfekonferenz telefonisch oder per Video stattfindet. Der Arzt oder Psychotherapeut, der eine Videofallkonferenz initiiert, kann zusätzlich den Technikzuschlag für Videosprechstunden (GOP 01450) abrechnen.

Ein Netzverbund besteht aus mindestens zehn Mitgliedern. Davon müssen mindestens vier Fachärzte für Psychotherapie und Psychiatrie / Psychosomatische Medizin und Psychotherapie / Nervenheilkunde / Neurologie und Psychiatrie sowie mindestens vier Psychotherapeuten sein.

Jeder Netzverbund schließt Kooperationsverträge mit mindestens einem Krankenhaus, das eine psychiatrische oder psychosomatische Einrichtung für Erwachsene hat und einem Dienst für psychiatrische häusliche Krankenpflege sowie mit mindestens einer Person aus den folgenden Gesundheitsberufen: Ergotherapie und Soziotherapie. Bei Bedarf ziehen sie weitere Fachleute oder Dienste hinzu. Mindestens ein kooperierendes Krankenhaus muss in der Region des Netzverbundes für die regionale psychiatrische Pflichtversorgung zuständig sein.

Als zentrale Ansprechperson trägt sie Verantwortung für die Erstellung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplans. Sie muss einer der folgenden Fachgruppen angehören: Psychiatrie und Psychotherapie / Psychosomatische Medizin und Psychotherapie / Nervenheilkunde oder Neurologie und Psychiatrie oder Psychotherapie angehören und über einen vollen Versorgungsauftrag verfügen.

Die Koordination des Versorgungsangebots übernimmt eine qualifizierte Fachkraft, die beispielsweise in Soziotherapie, Ergotherapie oder in psychiatrischer Krankenpflege ausgebildet oder als Medizinische Fachangestellte tätig ist. Diese Person unterstützt die Patientin oder den Patienten unter anderem dabei, die Behandlungstermine wahrzunehmen. Hierzu gehören auch die Vereinbarungen von Terminen, ein individuelles Rückmeldesystem zum Einhalten der Termine, Hausbesuche und die Organisation des Informationsaustauschs im Behandlungsteam.

Die Netzverbünde benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), um die Leistungen der Komplexversorgung (Abschnitt 37.5 EBM) abrechnen zu können. Dazu reichen sie den Netzverbundvertrag sowie die Kooperationsverträge ein. Weitere Informationen dazu erteilt die jeweilige KV.

Für die Versorgung in der psychiatrischen Komplexbehandlung ist eine Überweisung oder Empfehlung erforderlich, sofern der direkte Zugang nicht bei einem Netzverbundmitglied erfolgt ist. Eine Überweisung oder Empfehlung kann durch jeden Vertragsarzt erfolgen, eine Empfehlung kann auch durch Vertragspsychotherapeuten, sozialpsychiatrische Dienste, ermächtigte Einrichtungen, Krankenhäuser oder Reha-Einrichtungen erfolgen.

Als erstes erfolgt dann der Besuch der Eingangssprechstunde, die jeder Netzverbund anbieten muss. Ein Termin soll innerhalb von sieben Werktagen nach Überweisung/Empfehlung möglich sein. In der Eingangssprechstunde wird geprüft, ob die ambulante Komplexversorgung für die Patientin oder den Patienten das richtige Angebot ist.

Liegen alle Voraussetzungen vor, soll innerhalb von weiteren sieben Werktagen die differentialdiagnostische Abklärung erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine psychische, somatische und soziale, soweit erforderlich interdisziplinär abzustimmende ärztliche Diagnostik und Indikationsstellung, auf deren Grundlage zumindest ein vorläufiger Gesamtbehandlungsplan erstellt wird.

Auf Basis der differentialdiagnostischen Abklärung erstellt der Bezugsarzt/-psychotherapeut in Abstimmung mit der Patientin beziehungsweise dem Patienten ein auf die jeweilige Krankheitssituation spezifisch ausgerichteter Gesamtbehandlungsplan. Soweit erforderlich stimmen sich Ärzte und Psychotherapeuten hierzu interdisziplinär ab, da psychische, somatische und soziale Seiten der Erkrankung im Behandlungsplan gleichermaßen berücksichtigt werden sollen. Der Behandlungsplan ist für alle, die an der Komplexversorgung beteiligt sind, verbindlich. Er wird in den Fallbesprechungen überprüft und falls es nötig ist, angepasst.

Inwieweit die Therapieziele erreicht werden oder gegebenenfalls eine Anpassung des Gesamtbehandlungsplans notwendig ist, wird mindestens zweimal im Quartal in Fallbesprechungen mit allen an der Behandlung Beteiligten überprüft – erstmals spätestens einen Monat nach dem Erstkontakt mit der Patientin oder dem Patienten in der Eingangssprechstunde. Fallbesprechungen sind auch per Video oder Telefon möglich.

Wenn die Therapie beendet ist oder die halbjährliche Überprüfung der Einschlusskriterien ergibt, dass die Patientin oder der Patient die Voraussetzungen für die Komplexversorgung nicht mehr erfüllt, erstellt der Bezugsarzt/-psychotherapeut einen Überleitungsplan, der die wesentlichen Informationen über den Behandlungsverlauf enthält.

• Eingangssprechstunde: Die GOP 37500 ist mit 236 Punkten je vollendete 15 Minuten bewertet und höchstens viermal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
• Differentialdiagnostische Abklärung: Die GOP 37510 ist mit 231 Punkten je vollendete 15 Minuten bewertet und höchstens viermal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
• Die GOP 37510 können Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Nervenheilkunde sowie Neurologie und Psychiatrie abrechnen.
• Erstellen eines Gesamtbehandlungsplans: Hierfür ist die GOP 37520 einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig (448 Punkte).
• Die GOP kann ausschließlich der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut abrechnen.
• Zusatzpauschale für Leistungen des Bezugsarztes oder des Bezugspsychotherapeuten: Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut, der die zentrale Ansprechperson für den Patienten ist, kann für zusätzliche Aufgaben einmal im Quartal die GOP 37525 (450 Punkte) ansetzen. In dieser Zusatzpauschale ist zum Beispiel die Aktualisierung des Behandlungsplans enthalten.
• Die Koordination der Versorgung durch eine nichtärztliche Person: Für die Koordination der Versorgung durch eine Medizinische Fachangestellte oder eine Person, die beispielsweise in psychiatrischer häuslicher Krankenpflege ausgebildet ist, kann der Bezugsarzt oder -psychotherapeut einmal im Quartal die GOP 37530 (577 Punkte) abrechnen. Muss der Patient im häuslichen Umfeld aufgesucht werden, ist die GOP 37535 (166 Punkte) bis zu dreimal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
• Fallbesprechungen: Ärzte und Psychotherapeuten, die an einer Fallbesprechung teilnehmen, können bis zu viermal im Behandlungsfall die GOP 37550 (128 Punkte je 10 Minuten) berechnen. Die GOP kann auch abgerechnet werden, wenn die Fallbesprechung telefonisch oder per Video stattfindet. In diesem Fall kann der Vertragsarzt bzw. -psychotherapeut, der die Videofallbesprechung initiiert, zusätzlich den Technikzuschlag für Videosprechstunden abrechnen (GOP 01450).
• Zuschlag zu Fallbesprechungen: Nimmt mindestens eine nichtärztliche Person an der Besprechung teil, zum Beispiel eine Ergotherapeutin, rechnet der Bezugsarzt oder -psychotherapeut zusätzlich die GOP 37551 (128 Punkte je zehn Minuten) ab.
• Organisations- und Managementaufgaben: Eine Zusatzpauschale wird für Organisations- und Managementaufgaben sowie technische Aufwände des Netzverbundes gezahlt; der Bezugsarzt- oder Bezugspsychotherapeut kann die GOP 37570 (200 Punkte) einmal im Quartal abrechnen.